سطوح سازمان شخصیت
طیف سلامت شخصیت
نانسی مک‌ویلیامز، جاناتان شدلر
ترجمۀ حامد حکیمی
چندین دهه مشاهدۀ بالینی و پژوهش ما را به این شناخت رسانده که موضوع سلامت یا اختلال شخصیت یک بُعد یا طیف است. در انتهای سالم این طیف، افرادی قرار دارند که در تمام یا بیشتر حوزه‌ها عملکرد خوبی نشان می‌دهند. این افراد معمولاً قادرند روابط رضایت‌بخشی برقرار کنند، طیف نسبتاً کاملی از احساسات و افکار متناسب با سن‌شان را تجربه و درک میکنند، در مواجهه با استرس‌های ناشی از رویدادهای بیرونی یا تعارض‌های درونی نسبتاً منعطف عمل میکنند، هویت شخصی منسجمی دارند، تکانه‌های‌شان را به شیوه‌ای متناسب با موقعیت ابراز میکنند، مطابق با ارزش‌های اخلاقی درونی‌شده‌شان رفتار میکنند، و نه خودشان دچار پریشانی بی‌مورد می‌شوند و نه این پریشانی را به دیگران تحمیل میکنند.
اما در انتهای مختل طیف، افرادی قرار دارند که در مواجهه با پریشانی‌ها واکنش‌های سخت و انعطاف‌ناپذیر نشان می‌دهند؛ مثلاً با استفاده از دامنۀ محدودی از دفاع‌های پرهزینه یا ناسازگار واکنش نشان می‌دهند، یا دچار کمبودهای شدید در بسیاری از کارکردهای ذهنی پایه هستند: یعنی واقعیت‌آزمایی، تمایز خود-ابژه، تنظیم عواطف، توجه و یادگیری.
زمینه‌های تاریخی سطوح سازمان شخصیت
تا اواخر قرن نوزدهم، طبقه‌بندی روان‌پزشکی دو نوع مشکلات را از هم متمایز می‌کرد:
- نورُز: اصطلاحی که به آسیب‌شناسی‌های جزئی یا عمده‌ای اشاره می‌کند که در آن ظرفیت درک واقعیت در فردْ سالم و دست‌نخورده باقی می‌ماند؛
- سایکوز: که در آن نقص قابل‌توجهی در واقعیت‌آزمایی فرد وجود دارد.
در دهه‌های بعد، هنگامی که متخصصان بالینی به‌تدریج متوجه شدند که بسیاری از افراد نه از علائم جداگانه، بلکه از مسائلی رنج می‌برند که کل زندگی آن‌ها را تحت تأثیر قرار داده، تصمیم گرفتند بین «علائم نوروتیک» و «شخصیت نوروتیک» تمایز بگذارند که امروزه به آن «اختلال شخصیت» می‌گوییم.
در قرن بیستم، نویسندگان کم‌کم به توصف افرادی پرداختند که به نظر می‌رسید نه آن‌قدر سالم هستند که بشود به آن‌ها گفت نوروتیک، و نه آن‌قدر واقعیت‌آزمایی مختلی دارند که بشود به آن‌ها گفت سایکوتیک. درنتیجه، برای این گروه صفت «مرزی» را در نظر گرفتند. این مفهوم اختلال در «مرز» بین سایکوز و نورُز هم در سطح تجربی مورد بررسی قرار گرفت و هم در سطح نظری گسترش یافت.
بیمارانی که از نظر روان‌شناختی در این مرز قرار می‌گرفتند اغلب از درمان‌هایی که برای بیماران سالمتر مفید بود نتایج مطلوبی نمی‌گرفتند. آن‌ها رفتارهای شدید، ناگهانی، مشکل‌ساز و اغلب متغیری با درمانگرشان داشتند. برخی از این بیماران که خارج از درمان گرایش‌های سایکوتیک نداشتند در درمان «انتقال‌های سایکوتیک» شدیدی نشان می‌دادند (مثلاً ممکن بود درمانگرشان را به عنوان یک آدم کاملاً خوب همه‌توان ببینند، یا یک شیطان شرور، یا درمانگرشان را دقیقاً شبیه آدم‌های گذشتۀ زندگی‌شان ببینند به گونه‌ای که درمانگر به هیچ وجه نتواند آن‌ها را متقاعد کند که این‌طور نیست).
به‌تدریج، اجماعی شکل گرفت مبنی بر اینکه سندروم‌های شخصیتی روی یک طیف قرار دارند، طیفی از سطوح نسبتاً سالم تا به‌شدت مختل. این طیف را معمولاً، البته گاهی هم به‌دلخواه، به چهار سطح سازمان شخصیتی «سالم»، «نوروتیک»، «مرزی» و «سایکوتیک» تقسیم کرده‌اند.
توجه داشته باشید که اصطلاح «مرزی» (borderline) که درمانگران روان‌پویشی برای اشاره به سطح سازمان شخصیت استفاده میکنند معنایی متفاوت با اصطلاح «مرزی» در DSM دارد. در DSM، تنها یکی از انواع خاص سازمان شخصیت مرزی به‌عنوان اختلال شخصیت مرزی (BPD) معرفی شده است. ما در کتاب PDM از اصطلاح «مرزی» در معنایی گسترده‌تر از تعریف DSM استفاده می‌کنیم و برای ما این اصطلاح بیشتر منطبق بر مشاهدات بالینی‌ای است که باعث ایجاد این اصطلاح و پذیرش گستردۀ آن شده است.
بااینکه هر سبک شخصیتی‌ای اساساً می‌تواند در هر سطحی از سازمان شخصیت وجود داشته باشد، اما برخی سبک‌های شخصیتی احتمالاً بیشتر در انتهای سالمتر طیف (مانند نوروتیک) دیده می‌شوند و برخی سبک‌ها در انتهای بیمارتر طیف (مانند مرزی یا سایکوتیک). مثلاً، بیمارانی با سبک‌های شخصیتی هیستریک یا وسواسی بیشتر احتمال دارد که در سطح نوروتیک سازمان شخصیت باشند، درحالی‌که بیمارانی با سبک‌های شخصیتی پارانوئید یا سایکوپت بیشتر احتمال دارد که در سطح مرزی سازمان شخصیت قرار گیرند.
تمایز بین سطوح سازمان شخصیت و سبک شخصیتی این امکان را فراهم می‌کند که مثلاً بتوانیم بیماران «مرزی ساکت» را شناسایی کنیم، مانند افراد اسکیتزوئید که در سطح مرزی سازمان روانی قرار دارند. در مقابل، تشخیص اختلال شخصیت مرزی در DSM عملاً سازمان مرزی را با اختلال شخصیت نمایشی (هیستریونیک) یکی می‌کند و به این ترتیب، طبقه‌بندی تشخیصی اختلال شخصیت مرزی و اختلال شخصیت نمایشی را عملاً از نظر تجربی تمایزناپذیر می‌کند.
کرنبرگ برای حل مشکل استفاده‌های متناقض از اصطلاح «مرزی» دو اصطلاح را از هم متمایز می‌کند: او «اختلال شخصیت مرزی» را برای اشاره به مفهوم DSM این اختلال به کار می‌برد، و «سازمان شخصیت مرزی» را برای اشاره به مفهوم روان‌تحلیلی آن. ما هم در کتاب PDM2 از راه‌حل او استفاده می‌کنیم.
یافته‌های اخیر در مورد سطوح سازمان شخصیت
پژوهش‌ها نشان می‌دهند که برخی مشکلات بیماران در سطح مرزی مؤلفۀ ژنتیکی دارد. مطالعات دوقلوها حاکی از آن است که در مردان و زنان، عوامل ژنتیکی حدود چهل درصد از گوناگونی شدت رگه‌های مرزی را توضیح می‌دهند. در واقع، حساسیت بین‌فردی ژنتیکی به عنوان یک نشانگر سنخ پدیداری درونی معرفی شده است. مطالعات تصویربرداری مغزی در آناتومی عملکرد اختلالات مرزی نشان داده‌اند که حساسیت بیشازحد، عدم تحمل تنهایی، و ترس از دلبستگی در بیمارانِ این گروهِ گسترده شایع است.
درحالی‌که نظریه‌پردازان روان‌تحلیلی نسل‌های گذشته تمایل داشتند میزان شدت را در قالب تثبیت‌شدن در یک مرحلۀ خاص رشدی یا واپس‌روی به آن ببینند، نظریه‌پردازان معاصرْ آسیب‌شناسی شخصیت را بازتاب تلاقی عوامل مختلفی می‌دانند از جمله وراثت ژنتیکی، خلق‌وخو، تجربیات کودکی (مانند تروما، نادیده‌انگاری)، و دلبستگی‌های اولیه.
براساس یافته‌های کلارکین، کرنبرگ و همکاران آن‌ها، ما پیشنهاد می‌کنیم که برای ارزیابی محل قرارگیری شخصیت یک فرد در این طیف، حوزه‌های زیر مورد بررسی قرار گیرند:
- ظرفیت تنظیم، توجه و یادگیری
- ظرفیت دامنۀ عاطفی، ارتباط و درک
- ظرفیت ذهنی‌سازی و عملکرد بازتاب‌دادن
- ظرفیت تمایز و یکپارچگی (هویت)
- ظرفیت برقراری رابطه و صمیمیت
- ظرفیت تنظیم عزت‌نفس و کیفیت تجربۀ درونی
- ظرفیت کنترل و تنظیم تکانه‌ها
- ظرفیت عملکرد دفاعی
- ظرفیت سازگاری، تاب‌آوری و محکم‌بودن
- ظرفیت خودمشاهده‌گری (ذهن‌آگاهی روان‌شناختی)
- ظرفیت ساخت استانداردها و ایده‌آل‌های درونی و استفاده از آن‌ها
- ظرفیت یافتن معنا و هدف
سطح سالم سازمان شخصیت
آسیب‌شناسی روانی نشان‌دهندۀ تعامل عوامل استرس‌زا و روان‌شناسی فردی است. برخی افراد که در شرایط استرس‌زا علائمی از خودشان نشان می‌دهند به‌طور کلی شخصیت‌های سالمی دارند، همان‌طور که در عملکردهای ذهنی پایه ارزیابی شده است. ممکن است این افراد روش‌های مورد علاقۀ خاصی برای مقابله با استرس داشته باشند، اما به اندازۀ کافی انعطاف‌پذیر هستند که بتوانند به‌خوبی با واقعیت‌های چالش‌برانگیز سازگار شوند (البته نه لزوماً سازگاری با تروماهای شدید که ممکن است حتی به افراد بسیار مقاوم هم آسیب برسانند. همۀ ما دارای یک سبک یا سنخ شخصیتی خاص، یا ترکیبی از سبک‌ها هستیم. مثلاً داشتن دیدگاه بدبینانۀ دائمی به‌تنهایی معیار کافی‌ای برای تشخیص اختلال شخصیت افسرده نیست.
سطح نوروتیک سازمان شخصیت
برخی از افرادی که در سازمان شخصیت نوروتیک هستند بسیاری از توانایی‌های سطوح بالای محور M را دارند، اما چیزی که آن‌ها را متمایز می‌کند انعطاف‌ناپذیری نسبی آن‌هاست. به این معنا که آن‌ها تمایل دارند در مواجهه با برخی استرس‌ها از دفاع‌ها و راهبردهای مقابله‌ای نسبتاً محدودی استفاده کنند. سبک‌ها و اختلالات شخصیتی رایج در این بخش از طیف عبارت‌اند از شخصیت افسرده، شخصیت فوبیک، شخصیت وسواسی-اجباری، و شخصیت هیستریک (در زبان بالینی، «هیستریک» برای اشاره به مجموعه‌ای از پویایی‌های روانی در سطوح عملکرد بالاتر به کار می‌رود، درحالی‌که «نمایشی» (هیستریونیک) برای اشاره به پویایی‌های روانی در سطوح مرزی و سایکوتیک به کار می‌رود).
الگوی رنج‌کشیدن افرادی که در یکی از این دسته‌ها قرار دارند معمولاً به یک حوزۀ خاص محدود می‌شود، مانند فقدان، طردشدن، خودتنبیهی در شخصیت افسرده، مسائل مربوط به جنسیت، تمایلات جنسی و مسئلۀ قدرت در شخصیت هیستریک-نمایشی، و مسئلۀ کنترل‌گری در شخصیت وسواسی-اجباری. افراد در سطح نوروتیک سازمان شخصیت اغلب مشکلات‌شان را در قالب ناهماهنگی یا تعارض درونی تجربه میکنند. مثلاً ممکن است وسوسۀ جنسی‌ای را تجربه کنند و این خواست‌شان را در تعارض با یک ممنوعیت درونی حس کنند؛ یا ممکن است بارها ببینند که عصبانی و قضاوت‌گر شده‌اند، درحالی‌که هم‌زمان احساس میکنند که دارند «بیشازحد واکنش نشان می‌دهند».
الگوهای دفاعی ناسازگار در افرادی که در طیف نوروتیک هستند ممکن است فقط به مشکل خاص آن‌ها محدود شود. مثلاً در مقایسه با بیمارانی که در سطح مرزی سازمان شخصیت قرار دارند و از دفاع‌هایی استفاده میکنند که واقعیت را به‌کلی تحریف می‌کند (مانند انکار، دوپاره‌سازی، همانندسازی فرافکنانه، کنترل‌گری همه‌توان، و گسستگی شدید)، دفاع‌های انعطاف‌ناپذیر یا مشکل‌آفرین بیماران در سطح نوروتیک بیشتر احتمال دارد که مربوط به یک حوزۀ خاص باشد _ یعنی مثلاً آن‌ها فقط با مَراجع قدرت مشکل دارند، نه اینکه در همۀ روابط‌شان مشکل داشته باشند. افرادی که در سطح نوروتیک هستند، خارج از حوزه‌هایی که با آن مشکل دارند، ممکن است در حوزه‌های دیگر عملکرد خوبی داشته باشند، مثلاً سابقۀ کاری رضایت‌بخشی داشته باشند، روابط‌شان را با دیگران به‌خوبی حفظ کنند، عواطف ناراحت‌کننده‌شان را تحمل کنند بدون اینکه اقدامات تکانشی یا بدون تفکر انجام دهند، و آمادگی و توانایی لازم را برای همکاری در رابطۀ درمانی داشته باشند.
بیماران سطح نوروتیک اغلب نسبت‌به مشکلات تکرارشونده‌شان بینش دارند و می‌دانند که دوست دارند چه تغییراتی بکنند و معمولاً اتحاد کاری مناسبی با درمانگرشان برقرار میکنند. در مصاحبه‌های اولیه، درمانگران معمولاً با آن‌ها رفتار راحت و حاکی از همدرد و احترام دارند و از آن‌ها انتظار همکاری دارند.
سازمان شخصیت مرزی
افرادی که در سازمان شخصیت مرزی هستند در تنظیم عواطف‌شان مشکل دارند، درنتیجه در مواجهه با عواطف شدید مثل دوره‌های افسردگی شدید و اضطراب و خشم و غیظْ بسیار آسیب‌پذیرند. ممکن است در روابط‌شان مدام دچار مشکل شوند، مشکلات شدیدی در صمیمیت هیجانی داشته باشند، در محل کارشان در تنظیم تکانه‌های‌شان مشکل داشته باشند، که همۀ این‌ها باعث می‌شود آسیب‌پذیری بیشتری نسبت به سوءمصرف مواد و رفتارهای اعتیادآور (مثل قماربازی، دزدی از مغازه، پرخوری، وسواس جنسی، اعتیاد به بازی‌های ویدئویی یا اینترنت و غیره) داشته باشند. این افراد در دوره‌های آشفتگی (مثل زمان‌هایی که یک رابطۀ دلبستگی در معرض خطر قرار می‌گیرد) بیشتر احتمال دارد که به خودشان آسیب برسانند و رفتارهایی مثل خودزنی، رفتارهای پرخطر جنسی، بیشازحد زیر قرض رفتن، و سایر فعالیت‌های خودتخریب‌گرانه انجام دهند.
چنین رفتارهایی می‌تواند نشان‌دهندۀ تلاش‌های ناامیدانۀ آن‌ها برای تنظیم عواطف غیرقابل تحمل‌شان، یا ناکامی در تنظیم تکانه‌ها، و یا هر دو باشد. به‌طور کلی، افرادی که آسیب‌شناسی شخصیتی آن‌ها به حدی شدید است که ذیل یکی از اختلال‌های شخصیت در DSM قرار می‌گیرند در سطح سازمان شخصیت مرزی قرار می‌گیرند، صرف‌نظر از اینکه چه اختلال شخصیتی براساس DSM برای آن‌ها گذاشته شود. سازمان شخصیت مرزی را می‌توان به دو سطح تقسیم کرد: سطح بالاتر (نزدیک به مرز با نورُز) که شامل بیمارانی است که شخصیت آن‌ها به سازمان شخصیت نوروتیک نزدیک‌تر است، و سطح پایین‌تر (نزدیک به مرز با سایکوز) که شامل بیمارانی با نقص‌های شدیدتر است. بیماران که در سطح بالاتر سازمان شخصیت مرزی قرار دارند ممکن است نیاز به رویکردهای درمانی متفاوتی داشته باشند، یعنی این افراد نیاز به درمان‌هایی با کاوشگری بیشتر (با تفسیر بیشتر و بینش‌محورتر) دارند، ولی بیمارانی که در سطح بالاتر سازمان شخصیت مرزی هستند نیاز به درمان‌هایی دارند که حمایتی‌تر و ظرفیت‌سازتر باشند.
متخصصانی که توصیف‌های آنان از بیماران با استفاده از روش ارزیابی شدلر-وستن بوده روی مشکل مربوط به تنظیم عواطف و تکانه‌ها در افراد سازمان شخصیت مرزی تأکید میکنند. آن‌ها به «شدت» و «خام‌بودن» هیجانات این مراجعان اشاره میکنند و همچنین به تکیه‌کردن آن‌ها به مکانیسم‌های دفاعی‌ای که بسیاری از محققان به آن‌ها دفاع‌های «بدوی»، «نابالغ» یا «پرهزینه» می‌گویند. با توجه به اینکه افراد در سازمان شخصیت نوروتیک نیز ممکن است در شرایط استرس‌زا از مکانیسم‌های دفاعی بدوی استفاده کنند، می‌توان این بحث را مطرح کرد که آنچه سازمان شخصیت مرزی را از سازمان شخصیت نوروتیک متمایز می‌کند بیشتر به فقدان مکانیسم‌های دفاعی بالغانه مربوط است تا حضور دفاع‌های نابالغانه.
رایج‌ترین مکانیسم‌های دفاعی پرهزینه یا بدوی «دوپاره‌سازی» و «همانندسازی فرافکنانه» هستند. دوپاره‌سازی یعنی تمایل به جداسازی ادراکات و احساسات مثبت از منفی و درنتیجه، دیدن خود و دیگران به‌صورت کاریکاتوری، سیاه و سفید، و کاملاً خوب یا کاملاً بد (برای مثال، دوگانه‌های قهرمان و شرور، نجات‌دهنده و آزاردهنده یا شاهدی که در برابر آزار بی‌تفاوت است). دوپاره‌سازی یعنی دیدن برخی افراد به‌شکل «کاملاً خوب» و برخی دیگر به‌شکل «کاملاً بد» یا داشتن همین ادراکات متناقض به‌شکل تناوبی به یک شخص واحد.
دوپاره‌سازی پیامدی دارد و آن هم ناتوانی در یکپارچه‌کردن جنبه‌های مختلف هویت یک کل منسجم است. بنابراین، بیماران سازمان شخصیت مرزی دچار «پراکندگی هویت» هستند: نگرش‌ها، ارزش‌ها، اهداف، و احساسات آن‌ها نسبت به خودشان ناپایدار و متغیر است و ادراکی که از خودشان دارند بین دو قطب متضاد به‌شدت نوسان دارد. چنین بیمارانی ممکن است در موقعیت‌های مختلف کاملاً متفاوت به نظر برسند چون جنبه‌های مجزا و تکه‌تکه‌شدۀ هویت آن‌ها ظاهر می‌شود. مثلاً وقتی حال‌شان خوب است، ممکن است کاملاً بی‌اعتنا باشند که هفتۀ پیش به‌شدت افسرده و به فکر خودکشی بودند؛ و هنگامی که افسرده هستند، ممکن است هیچ‌گونه دسترسی به احساسات یا ادراکات مثبتی از خودشان نداشته باشند.
همانندسازی فرافکنانه یعنی ناتوانی در شناسایی یک جنبۀ ناراحت‌کننده از شخصیت خود، نسبت‌دادن آن به شخصی دیگر (برای مثال، درمانگر)، و سپس رفتار با آن شخص براساس این نسبت‌دادن _ تا جایی که در نهایت احساسات و نگرش‌هایی که با چنین قاطعیتی به آن شخص فرافکنی شده در او برانگیخته شود. درمانگرانی که هدف همانندسازی‌های فرافکنانه قرار می‌گیرند ممکن است فشار شدیدی برای مطابقت‌یافتن با این فرافکنی‌ها احساس کنند، به‌گونه‌ای که حس کنند ذهن‌شان توسط یک چیز بیگانه تسخیر شده یا «مورد استعمار قرار گرفته است».
سایر مکانیسم‌های دفاعی که در افراد سازمان شخصیت مرزی دیده می‌شوند شامل موارد زیر هستند: «انکار» (نادیده‌گرفتن یا بی‌توجهی به چیزهای ناراحت‌کننده، انگار که وجود ندارند)؛ «عقب‌نشینی» (پناه‌بردن به فانتزی)؛ اَشکال نسنجیدۀ «درون‌فکنی» (که گاهی به آن «همانندسازی درون‌فکنانه» گفته می‌شود _ درونی‌کردن کل ویژگی‌ها، نگرش‌ها، و حتی رفتارهای یک شخص دیگر)؛ «کنترل‌گری همه‌توان» (رفتارکردن با دیگری به‌عنوان بخشی از خود، بدون درک اینکه او انسان مجزایی است)؛ «به‌عمل‌درآوری» (بازآفرینی مکرر یک داستان غم‌انگیز درونی که نمی‌توان آن را به یاد آورد، احساس کرد یا مفهوم‌سازی کرد)؛ «جسمانی‌سازی» (شکل‌گیری علائم بدنی در مواقع استرس)؛ «گسستگی» شدید (قطع‌شدن ارتباط بین جنبه‌های مختلف احساسات و تجربه‌ها، یا تغییر وضعیت بین حالات مختلف خود بدون داشتن احساس پیوستگی)؛ «ایده‌آل‌سازی بدوی» (دیدن دیگری به‌عنوان یک آدم کاملاً خوب و چیزی که فراتر از زندگی‌ست، مانند کودک خردسالی که به یک بزرگسال قابل تحسین نگاه می‌کند)؛ و «بی‌ارزش‌‌سازی بدوی» (دیدن دیگری به‌عنوان موجود کاملاً بی‌ارزشی که هیچ ویژگی مثبتی ندارد). تحقیقات ویلانت (۱۹۹۲) دو مورد دغدغۀ خودبیمارانگاری و پرخاشگری منفعلانه را به این فهرست مکانیسم‌های دفاعی پرهزینه که ممکن است نشان‌دهندۀ اختلال شخصیت شدیدتر باشد اضافه می‌کند.
تقسیم مکانیسم‌های دفاعی به «بدوی» یا «نابالغ» در مقابل «بالغ» یا «سطح بالا»، با اینکه هنوز تحقیق زیادی روی آن نشده، در پژوهش‌های مربوط به اختلالات شخصیتی شدید و در تحقیقات تجربی مربوط به مکانیسم‌های دفاعی روان‌شناختی رایج است.
بیماران دارای اختلال شخصیت سطح نوروتیک معمولاً شفقت ملایمی را در درمانگران برمی‌انگیزند، اما بیماران سازمان شخصیت مرزی، به‌ویژه آن‌هایی که در سطح پایین‌تر هستند، هیجانات شدیدی در درمانگران ایجاد میکنند که ممکن است در مدیریت و دربرگیری آن‌ها دچار مشکل شوند. این هیجانات اغلب منفی هستند مثل ترس، سردرگمی، درماندگی، یا خصومت؛ با‌این‌حال، خیال‌پردازی‌های شدید در مورد نجات بیمار، تمایلات جنسی، و میل به درمان‌کردن بیمار از طریق عشق نیز در آن‌ها رایج است. بیمارانی با اختلالات شخصیتی شدید تمایل‌های شدیدی را در درمانگران خود ایجاد میکنند تا اقداماتی انجام دهند که با نقش حرفه‌ای آن‌ها سازگار نیست. متخصصان ممکن است ببینند که میل دارند به بیمارشان حمله کنند یا از مرزهای حرفه‌ای عبور کنند تا آن‌ها را «نجات» دهند.
سازمان شخصیت سایکوتیک
مفهوم سنتی سایکوز (روان‌پریشی) یعنی گسست از واقعیت. برخی بیماران که هرگز تشخیص بیماری روان‌پریشی دریافت نکردند یا بیمارانی که در دوره‌هایی دچار روان‌پریشی می‌شوند اما خیلی سریع و کامل از آن بهبود می‌یابند، ممکن است ویژگی‌های روان‌پریشانه‌ای از خودشان نشان دهند، مانند تفکر عمومیت‌بخش، عینی یا عجیب و غریب، رفتارهای اجتماعی نامناسب، اضطراب فراگیر و اضطراب نابودی، و اصرار بیشازحد برای اثبات اینکه برداشت‌های‌شان از دیگری درست است، فارغ از اینکه فرد دیگر چه می‌گوید یا چه کاری انجام می‌دهد. افرادی با اختلالات شخصیتی شدید ممکن است افکار و احساسات خود را به دیگران نسبت دهند، به درستیِ برداشت‌های اشتباهی که از واقعیت دارند اصرار ورزند، و بر اساس این برداشت‌ها عمل کنند. در مواجهه با اضطراب‌های هولناک، ممکن است از مکانیسم‌های دفاعی بدوی مانند انکار روان‌پریشانه، عقب‌نشینی اوتیستیک (درخودفروروی)، تحریف، فرافکنی هذیانی، تکه‌تکه‌شدن و عینیت‌بخشی استفاده کنند.
سازمان شخصیت سایکوتیک شامل چندپارگی هویت، تمایز ضعیف بین بازنمایی‌های خود و دیگران، ناتوانی در تمایز میان فانتزی و واقعیت بیرونی، روی‌آوردن زیاد به مکانیسم‌های دفاعی بدوی، و نقص شدید در واقعیت‌آزمایی است. نمونۀ بارز فردی با سازمان شخصیت سایکوتیک مردی است که ابژۀ عشقش را تعقیب می‌کند و اعتقاد دارد که آن شخص «واقعاً» عاشق اوست، با وجود تمامی اعتراضاتی که آن فرد به او می‌کند. چنین رفتاری هم نشانۀ نقص در واقعیت‌آزمایی است و هم نشانۀ عدم تمایز بین خود و دیگری.
درمانگران باتجربه مدت‌هاست که گزارش میکنند که بیماران به‌شدت آشفتۀ خود را به عنوان افرادی که در سطح سازمان شخصیت سایکوتیک هستند نگاه میکنند، حتی زمانی که این بیماران هرگز تشخیص بیماری روان‌پریشی دریافت نکرده باشند. برخی نویسندگان به بررسی بالینی کارکردهای سایکوتیک پرداختند، ازجمله بیون (۱۹۶۷)، کرنبرگ (۱۹۸۴)، مک‌ویلیامز (۲۰۱۵)، روزنفلد (۱۹۸۷)، استاینر (۱۹۹۳، ۲۰۱۱). در مقابل، برخی پژوهشگران تمایل دارند روان‌پریشی را در چارچوب مدل پزشکی و به‌عنوان یک بیماری مجزا در نظر بگیرند. از زمان انتشار اولین نسخه از PDM، کاربرد بالینی مفهوم‌سازی کارکرد شخصیت سایکوتیک حمایت پژوهشی بیشتری کسب کرده است. در این زمینه، اشاره می‌کنیم که DSM-5 اختلال شخصیت اسکیزوتایپال را هم در فصل «اختلالات شخصیت» و هم در فصل «اختلالات طیف اسکیتزوفرنی و دیگر اختلالات روان‌پریشی» قرار داده است که نشان می‌دهد ارائۀ بالینی مشابه ممکن است بازتاب یک سندرم شخصیتی، یا بیماری سایکوتیک، یا ترکیبی از هر دو باشد.
نمونه‌هایی از افرادی که ممکن است آن‌ها را در محدودۀ سایکوتیک ببینیم شامل موارد زیر است: بیماران دچار بی‌اشتهایی عصبی که در آستانۀ گرسنگی خطرناک قرار دارند، اما معتقدند اضافه‌وزن دارند؛ افرادی با اجبارهای شدید (مانند تمایل شدید به احتکار) که به مناسک خود چسبیده‌اند و وقتی از آن‌ها خواسته می‌شود که براساس اجبارهای‌شان عمل نکنند، دچار اضطراب نابودی می‌شوند؛ بیمارانی که بدن‌شان را به‌شکل یک آزارگر سادیستیک می‌بینند؛ بیماران گسسته‌شده که نمی‌توانند میان تروماهای گذشته و واقعیت فعلی تمایز قائل شوند؛ بیمارانی با اختلالات ساختگی شدید؛ و افرادی که دچار واکنش‌های پارانوئیدی مکرر و شدید می‌شوند، بدون اینکه دچار توهمات یا هذیان‌های آشکار باشند. در تمامی این موارد، «ایده‌های ثابت» بیماران به اندازه‌ای مطلق است که به سطوح هذیانی نزدیک می‌شود. تلاش برای زیرسؤال‌بردن این باورهای ثابت اغلب باعث می‌شود بیماران با اضطراب و خصومت واکنش نشان دهند یا درمانگران خود را آدم‌های خطرناکی ببینند.
منبع:
Level of Personality Organization (Severity of Disturbance)
The Continuum of Personality Health
Nancy McWilliams, Jonathan Shedler
نارسیسم پوست‌نازک یا آسیب‌پذیر و نارسیسم پوست‌کلفت یا خودبزرگ‌بین
