نارسیسم پوست‌نازک یا آسیب‌پذیر و نارسیسم پوست‌کلفت یا خودبزرگ‌بین
شباهت‌ها و تفاوت‌ها
ریکاردو برناردی، مونیکا آیدلین
ترجمۀ حامد حکیمی
مقدمه
اصطلاح نارسیسم عموماً در موقعیت‌های بالینی برای اشاره به میل به خودتأییدی بزرگ‌منشانه همراه با فقدان آگاهی از دیگری یا بی‌توجه به دیگری به کار می‌رود. این ایده از همان شروع کارهای بالینی دربارۀ این موضوع مطرح شدند. در سال ۱۹۳۱، فروید در توصیف شخصیت نارسیست، آن‌ها را مردانی دانست که خودشان را به عنوان «چهره‌های شاخص» به دیگران تحمیل می‌کنند، افرادی که هم قادر به حمایت از دیگران هستند و هم می‌توانند نقش رهبر را ایفا کنند. ایده‌های مشابه را می‌توان در آثار پیشگامانۀ ویلهلم رایش [۱۹۳۳] (۱۹۴۵) یافت. رایش دربارۀ شخصیت فالیک/نارسیست سخن گفت که متکبر و با اعتمادبه‌نفس است و تمایلات سلطه‌جویانه دارد. این تصور که تأیید بیشازحد خود با کم‌اهمیت شمردن دیگری همراه است با مفهوم فراروان‌شناسی فروید همخوانی دارد؛ مفهومی که بر اساس آن «لیبیدوی نارسیستی» و «لیبیدوی ابژه‌ای» مانند سیستم ارتباط رگ‌ها عمل می‌کنند، به‌گونه‌ای که افزایش حجم یکی منجر به کاهش حجم دیگری می‌شود.
به مرور زمان، رویکردهای دیگری برای مشاهدۀ پدیده‌های بالینی مرتبط با آسیب‌شناسی نارسیسم و درک ماهیت آن شکل گرفته‌اند. مثلاً کوهوت (۱۹۷۷) معتقد است که لیبیدوی نارسیستی به لیبیدوی ابژه‌ای تبدیل نمی‌شود، بلکه هر دو مسیر رشد خاص خودشان را در طول زندگی طی می‌کنند. در نارسیسم کهن (archaic)، دیگری اهمیت خودش را از دست نمی‌دهد؛ بلکه انتقال‌های نارسیسم، چه بزرگ‌منشانه باشند و چه آرمانی‌شده، نشان می‌دهند که دیگری _ که به عنوان خودابژه یا بخشی از خود تجربه می‌شود _ نقش بنیادینی ایفا می‌کند. درست است که بسیاری از این ایده‌ها تأثیر عمیقی بر جریان‌های معاصر روانکاوی رابطه‌ای گذاشتند، اما در تضاد با دیدگاه‌های نویسندگانی همچون اُتو کرنبرگ قرار دارند. این نویسندگان نقش پرخاشگری و دفاع‌های ابتدایی را که امکان ایجاد روابط عمیق را محدود می‌کنند در اولویت قرار می‌دهند. روزنفلد (۱۹۷۱) هم یک «خود» (self) همه‌توان، پر از رشک، و ویرانگر را از مشخصه‌های نارسیسم پاتولوژیک می‌داند. اما روانکاوی فرانسوی مسیر متفاوتی را دنبال کرد. اگر دیدگاه‌های هر یک از این نظریه‌پردازان را بررسی کنیم، خواهیم دید که درحالیکه کوهوت بر نابالغ بودن شخصیت نارسیست پاتولوژیک تأکید دارد، و روزنفلد و کرنبرگ بر پرخاشگری تأکید دارند، اما آندره گرین بر پدیدۀ ابژه‌زدایی تأکید می‌کند، که بین نارسیسم مرگ‌گرا(thanatic narcissism) و نارسیسم تغذیه‌ای(trophic narcissism) تمایز قائل می‌شود. به همین ترتیب، لکان به نقش ازکارانداختن و راکدکردن حرکت میل اشاره می‌کند، حرکتی که اشتیاق به کامل بودن جلو آن را می‌گیرد.
ما در اینجا روی تمایزی تمرکز می‌کنیم که نویسندگان سنت‌های نظری گوناگون بر سر آن توافق دارند؛ یعنی تفاوت میان نارسیسم پوست‌کلفت یا خودبزرگ‌بین و نارسیسم پوست‌نازک یا آسیب‌پذیر. بااینکه بسیاری از نویسندگان این تمایز را مطرح کردند، اما به اندازۀ کافی درمورد اهمیت آن در کار نظری و بالینی روانکاوی در فضای بین‌المللی بحث نشده است. ازاین‌رو، ما قصد نداریم به مقایسۀ رویکردهای مختلف فراروان‌شناسی به اشکال بالینی نارسیسم بپردازیم، بلکه تمرکز اصلی مقالۀ ما روی حوزۀ بالینی باقی می‌ماند. ما بر اهمیت برخی از مشکلات نظری و بالینی که از عدم شناخت اشکال آسیب‌پذیر نارسیسم ناشی می‌شوند تأکید می‌کنیم، و همچنین به ارتباط بین نارسیسم آسیب‌پذیر با اشکال کلاسیک نارسیسم خودبزرگ‌بین می‌پردازیم. دیگر نمی‌توان نارسیسم را صرفاً بازگشت لیبیدو به ایگو در نظر گرفت، و همچنین نمی‌توان فقط بر خودبزرگ‌بینی تمرکز کرد یا این خودبزرگ‌بینی را معادل بی‌توجهی پرخاشگرانه به دیگری دانست. تمایز قائل‌شدن میان اشکال مختلف پدیده‌های نارسیسم فهم ما را از آسیب‌شناسی روانی و رویکردهای درمانی غنی‌تر می‌کند و کمک‌مان می‌کند پیچیدگی فرایندهای مرتبط با شناخت خود و دیگری را بهتر درک کنیم. از جنبۀ نظری، ما بر مدل فکری‌ای تأکید می‌کنیم که در آن روان را یک ساختار باز و پویا می‌بیند. از این منظر، رابطۀ دیالکتیکی بین خود/دیگری و دنیای درونی/دنیای بیرونی به‌مثابۀ عوامل مهمی در شکل‌گیری نارسیسم و دو جنبۀ خودبزرگ‌بین و آسیب‌پذیر آن در نظر گرفته می‌شوند.
نارسیسم پوست‌نازک یا آسیب‌پذیر و نارسیسم پوست‌کلفت یا خودبزرگ‌بین
علاوه‌براین، اصطلاحات دیگری هم برای این مفاهیم به کار رفته‌اند که در اینجا به مرور آن‌ها می‌پردازیم چون هر یک از آن‌ها بر جنبه‌های مهمی از نارسیسم تأکید دارند: گابارد (۱۹۸۹) بین نارسیسم بی‌تفاوت یا ناآگاه و نارسیسم بیشازحد هشیار تمایز قائل شده است. بریتُن (۱۹۸۹) بیماران را به بیشازحد ذهنی و بیشازحد عینی تقسیم کرده است. راس و همکارانش (۲۰۰۸) از نارسیسم خودبزرگ‌بین بدخیم در مقابل نارسیسم شکننده صحبت کرده‌اند که به ویژگی‌های کارکردی و خودنمایش‌گری نیز اشاره دارد. رونینگستام (۲۰۰۹) میان نارسیسم متکبر، آشکار، خودبزرگ‌بین، قاطع و پرخاشگر از یک سو و نارسیسم خجالتی، پنهان، آسیب‌پذیر و شرم‌محور از سوی دیگر تمایز قائل شده است.
این تمایزها ما را ملزم می‌کند که نه‌تنها جنبه‌های بزرگ‌منشانه یا پیروزمندانه را در هستۀ آسیب‌شناسی نارسیسم در نظر بگیریم، بلکه تجربه‌های درونی دردناک از قبیل آسیب‌پذیری، احساس حقارت، احساس خلاء، ملال، ترس و فقدان اعتمادبه‌نفس را هم مد نظر داشته باشیم. بنابراین درمورد چگونگی ارتباط این دو جنبه یک پرسش اساسی مطرح می‌شود: آیا دو نوع متفاوت از بیماران نارسیست وجود دارد؟ یا اینکه این دو جنبه در یک بیمار واحد وجود دارد؟
همان‌طور که قبلاً اشاره کردیم، روزنفلد (1987b) یکی از نخستین نظریه‌پردازانی بود که این تمایز را مطرح کرد و اعتقاد داشت که دو نوع بیمار نارسیست وجود دارد. بیمارانِ «پوست‌نازک» شکننده و آسیب‌پذیر و بیشازحد حساس‌اند، به‌راحتی احساسات‌شان جریحه‌دار می‌شوند و کنار آمدن با هرگونه تروما یا ناکامی برای‌شان بسیار دشوار است. در مقابل، بیماران «پوست‌کلفت» نسبت به احساسات عمیق ناآگاه‌اند، دسترسی‌ای به این احساسات ندارند، احساس رشک شدیدی دارند که منجر به ناارزنده‌سازی تحلیلگر، روانکاوی و هرگونه موقعیت وابستگی می‌شود.
سلمان اختر و تامسون (۱۹۸۲) می‌گویند که در کنار جنبه‌های آشکار مربوط به خودبزرگ‌بینی، ممکن است جنبه‌های پنهان دیگری هم وجود داشته باشد، مانند تردید‌به‌خود، رشک و… ازاین‌رو، آن‌ها اعتقادی به وجود دو زیرمجموعۀ جداگانه از شخصیت نارسیست ندارند، بلکه بر «جنبه‌های» آشکار و پنهان نارسیسم تمرکز می‌کنند.
کرنبرگ نارسیسم آشکار و خودبزرگ‌بینانه را ویژگی اصلی نارسیسم پاتولوژیک می‌داند. او این ویژگی را ناشی از سرمایه‌گذاری روانی روی ساختار پاتولوژیک «خود» می‌داند؛ یعنی یک خودِ بزرگ‌منش که وابسته به تحسین دیگران است و نسبت به طردشدن، بیشازحد حساس و آسیب‌پذیر است. در همین راستا، کالیگور، لوی و یومانس (۲۰۱۵) اضافه می‌کنند که ویژگی اصلی اختلال شخصیت نارسیستی، چه در نوع خودبزرگ‌بین (آشکار) و چه در نوع آسیب‌پذیر (پنهان)، یک «خود» شکننده است که تلاش می‌کند تصویری استثنائی از خودش ارائه دهد و آن را حفظ کند. در هر صورت، برای این نویسندگان هر دو زیرمجموعۀ نارسیسم به‌شدت خودمحور هستند و در هر دو مورد، آسیب شکل‌گیری هویت که ویژگی اختلال نارسیسم است (کرنبرگ، ۱۹۷۵، ۱۹۸۵) در روابط بین‌فردی خودش را نشان می‌دهد؛ یعنی هر دو گروه به‌شدت به وجود دیگری نیاز دارند که عزت‌نفس‌شان را حفظ کنند.
پینکوس و لوکوویتسکی(۲۰۱۰) معتقدند که می‌توان هر دو جنبۀ نارسیسم _ یعنی خودبزرگ‌بینی و آسیب‌پذیری _ را هم به‌صورت پنهان و هم به‌صورت آشکار در شیوۀ فکرکردن، احساس‌کردن، رفتارکردن و تعاملات بیمار در طول درمان مشاهده کرد. دیکینسون و پینکوس (۲۰۰۳) می‌گویند که درست است که میان دو زیرمجموعۀ نارسیسم تفاوت‌هایی وجود دارد، اما احساس خودتأییدی و بهره‌کشی در روابط بین‌فردی در هر دو مورد وجود دارد. به گفتۀ بیتمن (۱۹۹۸)، جابه‌جایی بین موضع خودبزرگ‌بینانه و موضع آسیب‌پذیر می‌تواند احتمال بروز به‌عمل‌درآوری (enactment) را افزایش دهد؛ به این صورت که هنگامی که نارسیسم پوست‌کلفت غالب است، پرخاشگری به سمت دیگران معطوف می‌شود، و زمانی که نارسیسم پوست‌نازک غالب است، پرخاشگری به سمت خود معطوف می‌شود. از دیدگاه بیتمن، بیمارانی که بین این دو وضعیت در نوسان هستند بیشتر مستعد تحلیل روانکاوی‌اند چون همانندسازی‌های‌شان به اندازۀ بیماران دیگر سخت و انعطاف‌ناپذیر نیست. بریتُن(۲۰۰۴) اضافه می‌کند که دو ویژگی پوست‌نازک و پوست‌کلفت، یعنی شکنندگی و انعطاف‌ناپذیری، به‌تناوب بین بیمار و تحلیلگر جابه‌جا می‌شوند. او این دو ویژگی را حاصل دو رابطۀ متفاوت بین خودِ ذهنی و یک ابژۀ سوم در موقعیت اودیپی درونی می‌داند. از نظر بریتُن، این ابژۀ سوم نسخۀ عینی تحلیلگر از تجربۀ ذهنی بیمار است؛ یعنی زمانی که تحلیلگر عملکرد ذهنی خودش را مستقل از رابطۀ بین‌ذهنی بیمار و تحلیلگر اعمال می‌کند. در هر دو وضعیت نارسیسم پوست‌نازک و پوست‌کلفت، ابژۀ سوم بیگانه است از «خودِ» ذهنی و حساس بیمار.
بریتُن (۱۹۸۹) معتقد است این بیماران جرئت تصور این را ندارند که با تحلیلگر خود ارتباط برقرار کردند، یعنی با تحلیلگر به‌عنوان یک ابژۀ اولیه و یک ابژۀ سوم که دارای ایده‌های مستقل دربارۀ بیمار است. چرا جرئت ندارند؟ چون این ارتباط تهدیدی برای ذهنیت آن‌ها محسوب می‌شود. انتقال متقابل رایج تحلیل‌گران در برابر خودبزرگ‌بینی یا آسیب‌پذیری بیماران نارسیست بین دو وضعیت در نوسان است: یا احساس آرمانی‌شدن و اینکه تنها کسی هستند که می‌توانند یک درمان جادویی ارائه دهند، و یا احساس بیارزشی، بی‌کفایتی، نادیده‌گرفته‌شدن، بی‌حوصلگی، مورد بهره‌کشی قرار گرفتن، یا نگرانی از آسیب‌زدن به یک بیمار بیشازحد حساس را دارند (بتان و همکاران، ۲۰۰۵؛ راس و همکاران، ۲۰۰۸؛ گابارد، ۲۰۰۹؛ کالیگور، لوی و یومانس، ۲۰۱۵؛ پینکوس، کین و رایت، ۲۰۱۴). این انتقال متقابل‌ها برای تشخیص نارسیسم پاتولوژیک مفید است (گابارد، ۲۰۰۹؛ پینکوس، کین و رایت، ۲۰۱۴).
کرنبرگ (۱۹۷۵) خودبزرگ‌بینی را ویژگی «خود» در نظر می‌گیرد، درحالیکه کوهوت (۱۹۷۱) معتقد است که خودبزرگ‌بینی هم می‌تواند متوجه «خود» باشد (انتقال آینه‌ای) و هم می‌تواند معطوف به تحسین‌کردن ابژه (خودابژه) باشد، مانند انتقال‌های آرمانی‌شده.
روزنفلد (1987b) و بیتمن (۱۹۹۸) رویکرد متفاوتی برای درمان بیماران نارسیسم آسیب‌پذیر ارائه می‌دهند. کرنبرگ معتقد است که هرچه مورد وخیم‌تر باشد، تفسیرها باید بیشتر بر ماهیت اولیۀ پرخاشگری تمرکز کنند. در مقابل، روزنفلد و بیتمن مخالف تفسیرکردن جنبه‌های ویرانگر شخصیت بیمار هستند چون به اعتقاد آن‌ها این کار می‌تواند توانایی او را برای تأیید خود و برقراری روابط ابژۀ رضایت‌بخش تضعیف کند، و احساس آسیب‌پذیری او را تشدید می‌کند. بیتمن (۱۹۹۸) می‌گوید که بیماران آسیب‌پذیر هنگام مواجهه با طردشدگی احساس شرم می‌کنند. در نتیجه، آن‌ها به‌دنبال توافق با ابژه هستند، درنتیجه، تفاوت‌ها را انکار می‌کنند. ازاین‌رو، بیتمن این بیماران را « ابژه -انکارکننده» می‌نامد.
از نظر این نویسندگان، حفظ جنبه‌های مثبت دنیای درونی بیمار اهمیت بسیاری دارد چون بیماران پوست‌نازک/آسیب‌پذیر به‌شدت نسبت به هرگونه تروما یا ناکامی حساس هستند. کالیگور، لوی و یومانس (۲۰۱۵) نیز بر خطر نزدیک‌شدن به دیگران تأکید دارند چراکه بیماران آسیب‌پذیر تمایل دارند از موقعیت‌های اجتماعی کناره‌گیری کنند چون ارزیابی‌های منفی‌ای که از خودشان دارند، احساس شرم، درد، رشک شدید و انتظارات پنهان خودبزرگ‌بینی را در آن‌ها برمی‌انگیزد. به گفتۀ این نویسندگان، این بیماران معمولاً دچار افسردگی، اضطراب می‌شوند، خودزنی‌هایی می‌کنند که با قصد خودکشی نیست ولی گاهی هم اقدام به خودکشی می‌کنند.(میلر و کمپبل (۲۰۰۸)، روس و همکاران (۲۰۰۸)، و پینکوس و لوکوویتسکی (۲۰۱۰)). پینکوس، کین و رایت (۲۰۱۴) می‌گویند افسردگی این بیماران بیشتر با احساس خلاء درونی، بیارزشی و افکار خودکشی مشخص می‌شود، نه سوگ و اندوه. این بیماران اغلب زمانی به درمان مراجعه می‌کنند که احساس ترس از ناامیدشدن دارند و از نیازداشتن به دیگران شرمگین‌اند، اما با این حال، اگر نیاز آن‌ها مبنی به‌رسمیت شناخته‌شدن برآورده نشود، دچار غیظ و پرخاشگری‌ای می‌شوند که درنهایت به شرم و افسردگی منجر می‌شود. این نوسانات روی بی‌ثباتی عاطفی و شکنندگی عزت‌نفس آن‌ها تأثیر می‌گذارد. پینکوس(۲۰۱۴) می‌گوید احساسات تحلیلگر در انتقال متقابل، مانند احساس بی‌کفایتی و بیارزشی، به او کمک می‌کند که تا تشخیص دهد که بیمار از جایگاه خودبزرگ‌بینی با درمانگر ارتباط برقرار می‌کند، خودبزرگ‌بینی‌ای که آشکار نیست.
از نظر جنبه‌های فنی، بریتون (۲۰۰۴) بیان می‌کند که بیماران پوست‌نازک یا «بیشازحد ذهنی» تلاش می‌کنند تحلیلگر را به درون دنیای ذهنی خود ببرند و هرگونه تفاوت بین شخصیت تحلیلگر و تفسیرهایی را که خودشان از تحلیلگر دارند از بین ببرند. این بیماران به سختی می‌توانند موضع سوم تحلیلگر را تحمل کنند. آن‌ها به دنبال یک انتقال مثبت، سطحی و فراگیر هستند که شبیه یک «انتقال بین‌ذهنی (مادرانه)» است که در بسیاری از موارد با توصیف بیک (۱۹۶۸) از همانندسازی چسبنده و همانندسازی چسبندۀ ملتزر (۱۹۷۵) شباهت دارد. در این حالت، ابژۀ سوم که درک عینی و نافذی دارد و بیمار آن را خطرناک می‌داند، تبدیل به ابژۀ انتقال منفی می‌شود.
کالیگور، لوی و یومانس (۲۰۱۵) در مورد نارسیسم خودبزرگ‌بین می‌گویند که حفظ حس خودبزرگ‌بینی نیازمند انکار حقایقی است که این خودبزرگ‌بینی را زیر سؤال می‌برند، مثل زمانی که به بیمار بگویم که دیگران ممکن است ویژگی‌هایی را داشته باشند که او فاقد آن‌هاست. این بیماران معمولاً دچار عدم تعادل ذهنی نیستند، مگر زمانی که با ناکامی‌های حرفهای یا بین‌فردی مواجه شوند (کرنبرگ ۱۹۷۵؛ رونینگستام ۲۰۰۵). به گفتۀ راس و همکاران (۲۰۰۸)، ویژگی‌های خودبزرگ‌بینی معمولاً با سوءمصرف مواد مرتبط است و با اختلالات شخصیت ضداجتماعی یا پارانوئید همبستگی دارد.
بیشتر اختلاف‌نظرها حول محور پرخاشگری است. برای برخی نویسندگان، پرخاشگری یک پدیدۀ بنیادی است و در درجۀ اول قرار دارد که با خودبزرگ‌بینی همراه است، درحالیکه برای نویسندگان دیگری مانند کوهوت، پرخاشگری نسبت‌به دیگری در درجۀ اول قرار ندارد، بلکه نتیجۀ ناکامی در ایجاد یک رابطۀ همدلانه است، رابطه‌ای که در آن بتوان دیگری را به‌عنوان بخشی از خود احساس کرد (اگر تحلیلگر متوجه این موضوع نشود، ممکن است این رفتار را به‌عنوان یک عمل پرخاشگرانه احساس کند). این موضع را می‌توان به دیدگاه وینیکات مرتبط دانست چراکه او معتقد بود در ابتدا، پرخاشگری بخشی از عشق است و هدف آن نابودکردن ابژۀ بیرونی نیست (مرحلۀ پیش از نگرانی). «نابودی فقط زمانی به مسئولیت ایگو تبدیل می‌شود که ایگوی شخص انسجام و سازمان‌یافتگی کافی را برای خشم، و در نتیجه، ترس از مقابله‌به‌مثل داشته باشد.» (وینیکات، ۱۹۷۵، ص. ۲۱۰) [ وقتی ایگو به حد کافی یکپارچه و سازمان‌یافته شود، فرد می‌تواند خشم را به‌عنوان یک هیجان مستقل تجربه کند و همچنین متوجه شود که اعمال پرخاشگرانه ممکن است عواقبی داشته باشند، از جمله انتقام‌جویی از سوی دیگران و ترس از مقابله‌به‌مثل. در این مرحله، تخریب دیگر صرفاً یک واکنش ناهشیار نیست، بلکه فرد مسئولیت آن را بر عهده می‌گیرد.]
در این بحث‌ها، خیلی سخت است که مشخص کنیم تا چه حد صحبت از انواع مختلف بیماران است و تا چه حد بحث درمورد گفت‌وگوی بین سنت‌های مختلف روانکاوی است (برناردی، ۱۹۸۹، ۲۰۰۱، ۲۰۱۷). همان‌طور که گفتیم، هدف ما این نیست که دیدگاه‌های مختلف را بر اساس اصول فراروان‌شناسی خاصی یکپارچه کنیم یا شباهت‌ها و تفاوت‌های میان این اصول را بررسی نماییم. ما معتقدیم که بهتر است پیچیدگی منعکس‌شده در این دیدگاه‌ها را به رسمیت بشناسیم و از آن به‌عنوان منبع و راهنمایی برای بررسی موارد بالینی استفاده کنیم و داوری نهایی را به خودِ موارد بالینی واگذار نماییم.
مورد بالینی: خانم الف
این خانم بیست‌وهفت ساله متأهل است و یک روان‌پزشک او را ارجاع داده و گزارش کرده که در یک سال گذشته احساس افسردگی و اضطراب شدیدی داشته و دچار انقباضات شدیدی در گردنش شده است. در اولین جلسه گفت که با وجود احساس بسیار بدی که دارد، به‌شدت از درخواست کمک متنفر است. او خودش را فردی توصیف کرد که همیشه تمام مشکلاتش را حل می‌کند و نیازی به درخواست کمک از کسی ندارد. در نتیجه، زمانی که با مشکلاتش مواجه می‌شد، اضطراب او چنان شدت می‌گرفت که به انفجارهای شدید خشم منجر می‌شد و تمام روابط او را تحت‌تأثیر قرار می‌داد. او می‌گفت که در دوران نوجوانی‌اش به‌شدت سردرگم بوده. در چهارده سالگی با دوست‌پسرش زندگی مشترک‌شان را آغاز کرد که پس از آن با شریک‌های عاطفی متعدد، جابه‌جایی‌های مکرر، مصرف مواد مخدر و الکل همراه شد. او مشکلات شدیدی با تکانشگری‌ها و خشونتش داشت و نمی‌توانست آن‌ها را کنترل کند. روابطش کوتاه‌مدت بودند و چندین شریک زندگی داشت که فقط چند ماه دوام آوردند. در بیست‌ویک سالگی با شریک عاطفی فعلی‌اش آشنا شد و صاحب سه فرزند از او شد. او توانست خانواده تشکیل دهد و تقریباً به مدت شش سال از نظر عاطفی باثبات باشد. تحصیلاتش را به پایان رساند و چندین سال در بخش فروش مشغول به کار بود.
خانم الف یک برادر و یک خواهر دارد که هر دو از او کوچک‌تر هستند. وقتی دانش‌آموز بود، والدینش از هم جدا شدند و پدرش خانواده را ترک کرد و چندین سال با زنان مختلف رابطه داشت. تا پیش از جدایی، او اعتقاد داشت که خانواده‌اش بی‌نقص است، اما پس از جدایی، همه‌چیز فروپاشید. از نظر اقتصادی، مجبور شد به تأمین مخارج خانه کمک کند. او اعتراف کرد که هرگز خشم خود را نسبت به پدرش بابت ترک آن‌ها بیان نکرده است. اغلب وقتی به یاد این رهاشدگی می‌افتاد، بین گریه و خشم در نوسان بود. درعینحال، او لحظاتی را به یاد می‌آورد که پدرش این احساس را به او می‌داد که زیباترین فرد خانه است، اما این احساس با دخالت‌های بسیار خشن پدر خیلی سریع از بین می‌رفت و همۀ چیزهای خوب از او گرفته می‌شد. پدرش درگیر افسردگی بود.
خانم الف مادرش را سرزنش می‌کرد که چرا خیانت پدرش را بخشیده است. او به‌شدت با مادرش بحث می‌کرد چون احساس می‌کرد مادرش برای خواهر و برادرش ارزش بیشتری قائل است تا برای او. مادرش خانه‌دار بود و همیشه از اینکه نتوانسته بود تحصیلات دانشگاهی‌اش را به پایان برساند احساس سرخوردگی می‌کرد.
مادرم همیشه کارهای خانه را انجام می‌داد، هرگز نگذاشت ما چیزی کم داشته باشیم. او هیچ وقت در کنار ما حضور هیجانی نداشت (لبخند می‌زند)، اما با همۀ این‌ها، ما را خوب تربیت کرد. او مثل من بود، از این آدمی‌های «من از پسش برمی‌آم»، سختگیر، «تو باید به هرچی می‌خوای برسی».
او مادری بود که در کنار فرزندانش حضور فیزیکی داشت، کنترل‌کننده بود اما از نظر عاطفی گسسته بود. به گفتۀ بیمار، مادرش زمانی به او علاقه نشان می‌داد که او به موفقیت خاصی دست می‌یافت.
پس از بحران خانوادگی، خانم الف با این احساس بزرگ شد که دنیا جای خطرناکی است که می‌تواند عزیزترین چیزهایش را از او بگیرد. او بیشتر وقتش را وسواس‌گونه کار می‌کرد تا پول زیادی دربیاورد، «آبروی خانواده» را بازگرداند، و فرمان مادری را اجرا می‌کرد که می‌گفت او همیشه باید هرچه می‌خواهد، به‌دست آورد. همۀ این‌ها برای جلب رضایت مادرش بود. او خود را فردی تکانشی، دیوانه، اما آدم خوبی توصیف می‌کرد که از خودش و پول توقعات زیادی داشت. او پذیرفت که افکارش را به شیوه‌های آزاردهنده بیان می‌کند، درست مثل پدرش، و وقتی به کسی آسیب می‌زد، احساس پشیمانی نمی‌کرد، چون همیشه حق با او بود و به‌ندرت اشتباه می‌کرد. او می‌دانست که مغرور است. همه به او می‌گفتند که «انگار تو همه چیز رو می‌دونی»، و به همین دلیل بود که دوستانش به او وابسته بودند، همین‌طور همۀ شریک‌های زندگی‌اش که به گفتۀ خودش، در نهایت در همه چیز از او تقلید می‌کردند. او گفت که گاهی می‌خواهد تنها و دور از دیگران زندگی کند چون به هیچ‌کس نیاز ندارد. از پیوندهای وابستگی مطلقی که دیگران با او ایجاد می‌کردند خسته می‌شد.
افسردگی او زمانی شروع شد که شراکت تجاری‌اش را با دوستی پایان داد که خوب کار نمی‌کرد و پول‌های زیادی را حیف و میل می‌کرد. کم‌کم گرفتگی‌های عضلانی شدیدی در پایین گردنش حس کرد و مجبور شد به پزشکان مختلف مراجعه کند. «می‌خواهم همه چیز تحت کنترلم باشه، ازجمله سلامتی‌ام. از دیدن دکترها متنفرم؛ افسرده‌ام می‌کنن» … «من خیلی بلندپروازم. دائم می‌خوام چیزهای بیشتری داشته باشم. تبدیل شده‌ام به یه ماشین تولیدکننده.» او شریک تجاری‌اش را مقصر آنچه اتفاق افتاده بود می‌دانست و رابطه‌‌اش را برای همیشه قطع کرد. این اتفاق، که مصادف شد با بیمارشدن خودش، منجر به فروپاشی روانی شد که به افسردگی و واکنش‌های هیجانی شدید خشم و شرم انجامید. در این دوره، به او حمله شد، پدرش سکته کرد و برادرش به سرطان خطرناکی مبتلا شد. این موضوع را بدون هیچ نگرانی یا دردی تعریف کرد. او گفت که از اتفاق‌هایی که برایش می‌افتاد عصبانی بود، از زندگی عصبانی بود و ذهنش به او می‌گفت که باید به خودش آسیب بزند و شایستۀ رنج‌کشیدن است. بااینحال، آنچه در آن زمان بیشتر از همه او را آزار می‌داد این بود که نمی‌توانست آنچه را که برایش رخ داده تغییر دهد. حتی او سعی کرد با برخی رفتارها جایگاه خودش را به عنوان یک فرد برتر حفظ کند _ رفتارهایی مثل پرخاشگری، و روابط جنسی بی‌پایان _ تا حس کند هنوز مقاوم است. در ابتدا، از این روابط جنسی لذت می‌برد، اما وقتی احساس می‌کرد که آن مرد بیشازحد به او وابسته شده، می‌ترسید که او همه‌چیزش را بگیرد: «تو همین‌طور به اون‌ها خدمت می‌دی، و بعد اون‌ها سوءاستفاده می‌کنن و همه چیزت رو می‌گیرن». رابطه ناگهان به پایان می‌رسید و او بی‌تفاوتی نشان می‌داد، نه دلش تنگ می‌شد، نه احساس غم یا احساس گناه می‌کرد، چرا که ابژۀ ارضای جنسی‌اش به فردی تحقیرآمیز تبدیل شده بود. او متکبرانه می‌گفت که تا به حال هیچ مردی او را رها نکرده و دربارۀ توانایی‌اش در دیوانه‌کردن مردان در تخت‌خواب لاف می‌زد.
خانم الف دو بار در هفته برای درمان می‌آمد. به دلیل مشکلات مالی‌اش، امکان افزایش تعداد جلسات را نداشت. در ابتدای تحلیل، انتقال بیمار بسیار قوی و دوسوگرایانه بود. از یک طرف، او خودش را مشتاق جلسه نشان می‌داد چون باور داشت که تحلیل‌گرش او را بهتر از هر کس دیگری درک می‌کند. از طرف دیگر، گاهی اوقات دیر می‌آمد، تنها ده دقیقه قبل از پایان جلسه می‌رسید، یا بدون اطلاع قبلی کلاً نمی‌آمد، یا هیچ‌یک از صحبت‌های تحلیلگر را جدی نمی‌گرفت. در انتقال متقابل، تحلیلگر (که یکی از نویسندگان این مقاله است) از این رفتارها احساس ناتوانی و ناامیدی می‌کرد. تحلیلگر، با اینکه تفسیرهایی می‌کرد، اما درست مانند شوهر یا معشوق فعلی‌اش، صرفاً باید به حرفهای او گوش می‌داد و به او کمک می‌کرد احساس بهتری داشته باشد، اما اگر تحلیلگر سعی می‌کرد چیزی را به او نشان دهد که متفاوت بود با آن چیزی که خودش فکر می‌کرد، بیمار آن را به‌عنوان حمله به شخصیتش تلقی می‌کرد. این موضوع باعث می‌شد بیمار حس کند دارد کنترل و همه‌توانی‌اش را از دست می‌دهد و برای بازگرداندن آن به‌سرعت از رفتارهای تمسخرآمیز، سلطه‌جویانه و خصمانه استفاده می‌کرد. تحلیلگر دیگر خودش را در جایگاه فردی که قادر است همۀ مشکلات او را حل کند قرار نمی‌داد و سریع به فرد بی‌کفایتی تبدیل می‌شد که فقط به گرفتن پول علاقه‌مند بود. به این ترتیب، هرگونه سودمندی احتمالی تحلیلگر نابود می‌شد.
بیمار: من داروهام رو قطع کردم.
درمانگر: با روان‌پزشک صحبت کردی؟
بیمار: نه، خودم تصمیم گرفتم.
درمانگر: هفتۀ گذشته من نتونستم ببینمت و تو تصمیم گرفتی داروهات رو قطع کنی.
بیمار: متوجه نمی‌شم منظورت چیه (با لحن عصبانی و تحریک‌آمیز)! من داروهام رو قطع کردم چون نمی‌خوام این همه دارو مصرف کنم، نمی‌خوام به قرص‌ها وابسته بشم! خیلی مضطرب و پرخاشگر هم هستم، اما نمی‌خوام به چیزی وابسته بشم.
درمانگر: به نظر می‌رسه که خیلی عصبانی هستی چون مجبور شدم دو جلسه رو کنسل کنم. می‌تونیم بررسی کنیم که آیا فقط وابستگی به قرص‌ها اذیتت می‌کنه یا وابستگی به درمان هم همین‌طور؟ مهمه که چند دقیقه وقت بذاریم و ببینیم چه اتفاقی داره می‌افته. من هفتۀ گذشته نتونستم تو رو ببینم، تو قرص‌هات رو قطع کردی و الان حالت بدتر شده. چه ارتباطی بین همۀ این‌ها وجود داره؟ آیا ممکنه این راهی باشد که بخوای به من نشون بدی که درمان بی‌فایده است؟ البته چون خودت این تصمیم‌ها رو گرفتی، انگار داری خودت رو از هر کمکی که دیگران می‌تونن بهت بکنن خلاص میکنی.
بیمار: نمی‌تونم با وابستگی کنار بیام. آره، آره، قبلاً همه چیز رو خودم انجام می‌دادم. خب که چی؟ می‌خوای بگی که خیلی بده که همیشه همه کار رو تنهایی انجام می‌دم؟! می‌خوای بگی که همیشه به روانکاوی نیاز داشتم، و از این حرف‌ها. (با نگاهی تحقیرآمیز به تحلیلگر خیره می‌شود.) نمی‌دونم اصلاً تو آموزش دیدی که من رو درک کنی یا نه (لبخند می‌زند)؛ زندگی من واقعاً پیچیده است. فکر می‌کنم بررسی زندگیم چند سال طول می‌کشه و این درمان برام هزینۀ زیادی داره.
درمانگر: به نظر می‌رسه که تصور میکنی اگه این دارو رو یهو قطع کنی، حالت واقعاً بد می‌شه.
بیمار: آره، خب که چی؟ (با حالت پرتنش)
درمانگر: پس، سعی میکنی حالت بد بشه تا من حس کنم که نمی‌تونم بهت کمک کنم؟ از لبخندت به نظر می‌رسه که از تبدیل‌کردن من به یه تحلیلگر بد لذت می‌بری. نه تنها من نمی‌تونم درکت کنم، بلکه دارم پول هم ازت می‌‌گیرم.
بیمار: نمی‌دونم واقعاً این‌‌طوریه یا نه، احساس می‌کنم الان خیلی بهترم.
نکتۀ قابل‌توجه این بود که از زمانی که افسردگی شروع شد، در لحظات بحرانی، روان او به تناوب تحت تأثیر خودبزرگ‌بینی و آسیب‌پذیری قرار گرفت و حتی این دو حالت در کنار هم وجود داشتند. او با گریه می‌گفت که می‌خواهد از شوهرش جدا شود، اما جرئت نمی‌کند. او از تنها ماندن می‌ترسید. وقتی خودش را در این وضعیت می‌دید، ظرفیت فکرکردنش او را آزار می‌داد، افکار بی‌پایانی ذهنش را فرا می‌گرفت و نمی‌توانست تمایز قائل شود بین نگاه مادرش نسبت‌به فرزندانش و نگاه خودش نسبت‌به فرزندانش، یا بین پدری که او را ترک کرد و ترس از این که فرزندانش بدون پدر بمانند. درعینحال، خشم زیادی داشت نسبت‌به ضعف‌هایی که به گمان خودش به عزت‌نفسش آسیب می‌زد؛ ضعف‌هایی که سعی می‌کرد با تحقیر شوهرش آن‌ها را جبران کند. او می‌گفت که شوهرش آدم بی‌مصرفی است و اوست که باید از شوهرش حمایت کند. حالات او در نوسان بود، از احساس دختری درمانده که از رهاشدن وحشت دارد، به احساس همه‌توانی. انگار چیز خطرناکی بر فضای تحلیلی سایه افکنده بود. تحلیلگر چندین بار نوعی پریشانی عاطفی را احساس کرد که خودش نمی‌توانست از آن آگاه باشد و آن را توضیح دهد، درنتیجه، قادر به تبدیل و بیان آن به بیمار هم نبود. تحلیلگر متوجه شد که ازدست‌دادن توهم خودبزرگ‌بینی برای خانم الف همان تأثیری را روی او داشت که روی خود تحلیلگر هم گذاشته بود: احساس معذب‌بودن، بی‌قراری و اضطراب.
بیمار: من رابطه‌ام رو با پدر بچه‌هام قطع نکردم. هفتۀ پیش حالم خوب نبود، افسرده بودم. اون من رو توی این وضعیت دید و حرف‌هایی زد که آزارم داد، اینکه من مادر بدی هستم، اینکه بچه‌هام رو به حال خودشون رها می‌کنم، و کلی حرف آزاردهندۀ دیگه. (گریه می‌کند.) باید یه قرص بخورم و بخوابم.
درمانگر: داری می‌گی که با کسی هستی که بهت این احساس رو می‌ده که مادر بدی هستی، و باهات بدرفتاری می‌کنه. وقتی من این رو می‌گم، تو چه فکری میکنی؟
بیمار: هیچی، فکر می‌کنم احمقم. اما اون پدر بچه‌هامه. (گریه می‌کند.) و می‌دونه که من واقعاً از این می‌ترسم که بچه‌هام بدون پدر بمونن، سختی بکشن، و تقصیر من باشه که پدرشون کنارشون نیست. (بسیار غمگین است.) اما متوجه شدم که وقتی اون هست، بچه‌هام توی یک محیط پر از تنش، دعوا و سوءاستفاده بزرگ می‌شن. این‌طوری نمی‌شه. دیگه نباید اون رو ببینم.
درمانگر: وقتی دربارۀ این حرف می‌زنی که می‌ترسی بچه‌هات تنها بمونن، به نظر می‌رسه که انگار داری می‌گی خودت هم از تنهاموندن می‌ترسی. بیمار: (گریه می‌کند.) نمی‌خوام… نمی‌دونم که بیمارم یا نه، یک چیزی توی من مشکل داره. نمی‌خوام دیگه قیافه‌ش رو ببینم. برام سخته، آسون نیست، نمی‌دونم چرا نمی‌تونم این رابطه رو تموم کنم. خیلی سخته. (با اضطراب شدید گریه می‌کند.) قبلاً همه چیز خوب بود، درآمد خوبی داشتم، اما الان آدم دیگه‌ای شدم و با شوهرم راحت نیستم. اون نمی‌تونه من رو تحمل کنه، من ازش متنفرم.
درمانگر: بیا یک لحظه دربارۀ چیزهایی که گفتی فکر کنیم: گفتی که زمانی که تو خرج خونه رو تأمین می‌کردی، رابطۀ خوبی داشتید. بعد اوضاع تغییر کرد، تو بیمار شدی و اون رفتارش باهات تغییر کرد. شاید بهتره به این فکر کنی که آیا تو بهش اجازه دادی که باهات بدرفتاری کنه چون خودت هم نمی‌تونستی وضعیت جدیدت رو بپذیری؟ تو احساس میکنی که کنترل و قدرتت رو از دست دادی. شاید نتونستی بیمارشدنت رو تحمل کنی و شاید این خودت بودی که از دیدن خودت توی این وضعیت متنفر شدی. نظرت چیه؟
بیمار: بله، من نمی‌تونم خودم رو تحمل کنم. (گریه می‌کند.) نمی‌تونم خودم رو این‌طوری ببینم، هیچ وقت این‌طوری نبودم.
درمانگر: تو احساس بیارزشی میکنی و به همسرت اجازه می‌دی که باهات بدرفتاری کنه؟ فکر میکنی من هم همون کاری رو می‌کنم که اون باهات می‌کنه؟
بیمار: (سکوت.) (با صدایی آرام و نامشخص می‌گوید.) هیچ وقت این‌طوری فکر نکرده بودم. ببین، اگه زمین بخوری، بقیه از روت رد می‌شن، اما اگه قوی باشی، هیچ‌کس نمی‌تونه باهات بازی کنه! (ناگهان لحن صدایش تغییر می‌کند و خشن و خطرناک می‌شود. تحلیلگر از این تغییر ناگهانی متعجب می‌شود و در تلاش است تا ارتباطی میان حرف‌هایش بیابد.)
خانم الف احساس آسیب‌پذیری‌اش را نشان داد، اما تحلیلگر بین احساسات منفی و مثبت او یکپارچگی واقعی‌ای نمی‌دید، که معمولاً منجر به یک واکنش انتقال متقابل از جنس دلسوزی یا نگرانی می‌شود. در عوض، تحلیلگر احساس کرد که شکایت‌های بیمار با خصومت شدیدی همراه است که ریشه در تجربۀ هیجانی بیارزشی دارد، تجربه‌ای که فکرکردن به آن دشوار است. ادامۀ جلسه این برداشت از انتقال متقابل را تأیید کرد.
بیمار: نمی‌دونم چه اتفاقی داره می‌افته. رابطه‌م با شوهرم از کنترلم خارج شده. برام سخته که باهاش بمونم، اما نمی‌تونم اون رو کاملاً از زندگیم بیرون کنم. دیوونه‌کننده است! می‌تونستم بدون هیچ سروصدایی بکشمش! (گریه می‌کند.)
درمانگر: تو خیلی عصبانی‌ای. چرا گریه میکنی؟
بیمار: چون گم شده‌م! (با صدای بلند گریه می‌کند و فریاد می‌زند.) نمی‌تونم، نمی‌تونم. کارمند دون‌پایۀ لعنتی که هنوز هم من باید خرجش رو بدم! (گریه می‌کند.) تاریخ داره تکرار می‌شه و من سال‌هاست که دارم همین چرخه رو طی می‌کنم و دیگه نمی‌تونم ادامه بدم. اون به من آسیب می‌زنه، برام ضرر داره، خیلی بده، همیشه مضطربم و مجبورم هزار تا قرص بخورم. از اینکه تنها بمونم وحشت دارم، خیلی می‌ترسم. (با صدای بلند گریه می‌کند و به پایش ضربه می‌زند.) من باهاش بدرفتاری می‌کنم و اون هم به من می‌گه که من یه هرزه‌ام که با مردهای دیگه می‌خوابه. ای کاش می‌مرد و همۀ مشکلاتم حل می‌شد! نمی‌دونم با زندگی‌ام چی کار کنم. نمی‌خوام بچه‌هام بدون پدر بزرگ بشن، نمی‌خوام رنج بکشن. (از گریه به خشم غیرقابل‌کنترل تغییر می‌کند.) تنها چیزی که می‌خوام اینه که دراز بکشم و هیچ کاری نکنم. (برای مدتی طولانی با صدای بلند گریه می‌کند.) دلم براش تنگ می‌شه چون به بودنش عادت کرده‌م. یادم می‌آد که وقتی چهار ماه رفته بودم پرو، خیلی دلم براش تنگ شده بود. اما برای زندگی‌کردن بهش نیاز ندارم، می‌تونم تنهایی زندگی کنم. (این را می‌گوید درحالیکه از جایش بلند می‌شود چون جلسه رو به پایان است؛ گریه‌اش متوقف می‌شود و نگاهش دوباره حالت تحقیرآمیز به خود می‌گیرد.)
می‌خواهیم روی فقدان همدلی و ناتوانی خانم الف در برقراری روابط نزدیک تمرکز کنیم. او نیازمند توجه فوری دیگران بود و همان‌طور که گابارد (۱۹۸۹) اشاره می‌کند، برایش مهم نبود که درخواست‌هایش برای مورد قدردانی قرارگرفتن چه تأثیری روی دیگران داشت. دیگران تا جایی برای او اهمیت داشتند که نارسیسم او را تقویت می‌کردند. او فقط برای فرزندانش توانایی احساس درد، نگرانی و گناه را داشت. گاهی به نظر می‌رسید که این احساسات مربوط به بخش سالم‌تر وجود او هستند، گاهی هم، این احساسات با جنبه‌های آرمانی‌‌تر آمیخته بودند، که در آن او می‌ترسید که در برابر آرمان‌های مادرانه‌اش شکست بخورد.
تا زمانی که او کار می‌کرد، درآمد داشت و جایگاه اجتماعی ممتازی داشت، می‌توانست خودبزرگ‌بینی‌اش را حفظ کند و همه چیز ظاهراً خوب پیش می‌رفت. به نظر نمی‌رسید که خودبزرگ‌بینی او با پرخاشگری آشکار همراه باشد، بلکه بیشتر مربوط بود به اعمال قدرت اجتماعی و اقتصادی و دریافت تحسین از دیگران. وقتی در تجارت شکست خورد، جایگاه اقتصادی‌اش را از دست داد و بیمار شد، دچار فروپاشی و افسردگی شد و از آن زمان بود که رفتارهایش بدتر شد و دیگران را بیشتر تحقیر می‌کرد. کنارآمدن با یک خود فقیر و بی‌ثبات و درک این موضوع که نمی‌تواند در همه چیز «دویست درصد» باشد، او را در برابر این باور قرار داد: «یا می‌تونی همه کار بکنی، یا هیچ ارزشی نداری.» این وضعیت باعث شکل‌گیری یک زخم نارسیستی در او شد که باعث می‌شد احساس حقارت و بیارزشی کند، درنتیجه، غیظ نارسیستی شدیدی در او آزاد شد که از یک سو منجر شد نسبت به خودش پرخاشگری کند و مثلاً دستش را ببرد، و از سوی دیگر تمام روابط او را تحت تأثیر قرار داد: از دوستانش فاصله گرفت، احساس کرد که نمی‌تواند از فرزندانش مراقبت کند و خصوصاً به همسرش حمله می‌کرد. او نیاز داشت که همسرش را بی‌ارزش کند و او را به عنوان یک ابژۀ مهم نابود کند و از این طریق نیاز خودش به وابستگی و درنتیجه کمبودهایش را نادیده بگیرد. او به‌جای اینکه از آسیب‌هایی که به دیگران رسانده احساس گناه کند، از اینکه جلو خودش و دوستانش حقیر و کوچک شود احساس شرم داشت. درنتیجه، او خودش را از دیگران عقب می‌کشید چون نمی‌خواست دیگران او را در آن وضعیت ببینند، بااینحال، همچنان در جست‌وجوی موقعیت‌های جنسی‌ای بود که او را سرشار از احساس هیجان‌زدگی و پیروزی کند: «من اون‌ها رو از نظر جنسی دیوونه می‌کنم و بعد می‌اندازم‌شون بیرون.» تمام تلاشش را می‌کرد تا اجازه ندهد جنبه‌های ضعیف‌ترش بر او غلبه کنند.
مورد بالینی خانم ب: آیا امکان شناخت نارسیسم آسیب‌پذیر در مصاحبه‌های اولیه وجود دارد؟
در مورد بالینی قبلی، ویژگی‌های نارسیسم پاتولوژیکی را مشاهده کردیم که در آن جنبه‌های خودبزرگ‌بینانه غالب‌اند که باعث می‌شود بیماران نتوانند جنبه‌های شکننده‌تر خودشان را ابراز کنند. اما جنبه‌های آسیب‌پذیر خانم ب در صف اول قرار دارند. هدف ما در اینجا ارائۀ درمان کامل چنین بیماری نیست چون بحث آن خارج از حوصلۀ این مقاله است، اما هدف تأکید بر آن ویژگی‌های آشکاری است که به ما اجازه می‌دهد بیمار را در دسته‌بندی آسیب‌شناسی نارسیستی قرار دهیم. ماهیت نارسیستی رنج این بیماران اغلب در ابتدا به‌راحتی قابل شناسایی نیست، به همین خاطر ما در اینجا روی مشکلات تشخیصی در اولین مصاحبه‌ها تمرکز می‌کنیم.
خانم ب دچار دوره‌ای از افسردگی اساسی همراه با احساس بی‌‌مصرف‌بودن، کم‌ارزشی و ترس از انتقاد بود. او رفتار بسیار مؤدبانه‌ای داشت و همیشه تلاش می‌کرد کارهایش را به بهترین شکل ممکن انجام دهد، اما اگر تأییدی را که انتظار داشت دریافت نمی‌کرد، ناامید می‌شد. او احساس می‌کرد که دیگران قدردان تلاش‌های او در جهت بی‌نقص‌بودن نیستند. دیگران به او می‌گفتند که او فقط درخت‌ها را می‌بیند، اما کل جنگل را نمی‌بیند. او سعی می‌کرد همه چیز را در نظر بگیرد ولی باز هم نمی‌فهمید که چرا دیگران این حرف را می‌زنند. درنتیجه، خودش را کنار می‌کشید. دوست نداشت خودش را در معرض دید دیگران قرار دهد و زندگی اجتماعی بسیار محدودی داشت. پس از تجربۀ یک رابطۀ عاشقانه که در آن او ناکام شد، دیگر با هیچ کس رابطه‌ای برقرار نکرد. احساس می‌کرد که با دیگران فرق دارد، اما نمی‌توانست بگوید چرا. دوستان اندکش هم مانند خودش منزوی بودند. او فقط کارهایی را انجام می‌داد که احساس می‌کرد در آن‌ها موفق خواهد شد. دوران کودکی سختی داشت چون مادرش افسرده و خشن بود _ مادرش همیشه نسبت‌به او سختگیر بود و از کارهایش انتقاد می‌کرد _ و پدرش نیز به دلیل اعتیاد به الکل و افسردگی از زندگی خانوادگی دور بود.
ما این مورد بالینی را از اسکودُل و همکاران (۲۰۱۵) به عاریت گرفتیم چون یکی از نمونه‌هایی است که پیشنهاد شده آن را در بخش نارسیسم آسیب‌پذیر کتاب DSM بگنجانند. این پیشنهاد تا حدودی پذیرفته شد و در بخش سوم DSM به عنوان موضوعی برای مطالعۀ بیشتر آورده شد. این تغییر، تعریف نارسیسم در DSM-IV را به‌طرز معناداری اصلاح می‌کند چراکه در DSM-IV فقط به نارسیسم خودبزرگ‌بین توجه شده بود. اما چرا باید درمورد خانم ب اختلال نارسیسم را مسئلۀ مهمی در نظر بگیریم و نه سایر اختلالاتی که در نگاه اول می‌توانند مشکلات او را توضیح دهند، مانند فوبیای اجتماعی؟ همان‌طور که اسکودُل و همکاران (۲۰۱۵) اشاره می‌کنند، تشخیص افتراقی بین این دو اختلال مهم و اساسی است، و ما معتقدیم که این تشخیص برای کار تحلیلی مفید است.
بررسی دقیق نشان می‌دهد که اگرچه کناره‌گیری خانم ب ممکن است به‌خاطر هراس اجتماعی یا اختلال اجتنابی باشد، اما هستۀ اصلی اختلال او ترس از فلج‌شدن در موقعیت‌های اجتماعی به علت اضطراب نیست، بلکه در حساسیت بیشازحد او نسبت‌به ارزیابی‌های منفی نهفته است که باعث می‌شود او بخواهد کامل و بی‌نقص باشد. ناتوانی‌‌های او در برقراری ارتباط با دیگران به خاطر این مسئله است و موجب بازداری اجتماعی و ناکارآمدی او در موقعیت‌های اجتماعی می‌شود. مشکل اصلی او این است که برای تنظیم عزت‌نفسش به تأیید دیگران نیاز دارد. او نیاز دارد که بی‌نقص‌بودنش تأیید شود. درک این آرزو دشوار است چون این آرزو در او مخفی مانده و فقط در انتظاراتی که به خودش تحمیل می‌کند ابراز می‌شود. به همین دلیل، او بین دو چیز در نوسان است: انتظار اینکه بی‌نقص‌بودن خودبزرگ‌بینانه‌اش تأیید شود و ترس از تجربیاتی که او را ناکام و شرمنده می‌کند. به همین خاطر کناره‌گیری اجتماعی را یک راه‌حل می‌بیند. درحالیکه اختلالات اجتنابی هم به حساسیت بیشازحد نسبت به انتقاد منجر می‌شوند، اما درمورد خانم ب یک مشکل دیگر هم وجود داشت و آن این بود که او نمی‌توانست درک کند دیگران چه انتظاراتی از او دارند و عملکرد او را چگونه ارزیابی می‌کنند. او فقط انتظارات خودش را می‌بیند و قادر نیست خودش را همدلانه در جایگاه کسانی قرار دهد که عملکرد او را به شکل متفاوتی می‌بینند. او علاوه بر فقدان همدلی، در روابط صمیمی هم مشکلاتی دارد چون او به دیگران همان‌طور که هستند علاقه‌ای ندارد، بلکه از این جهت به آن‌ها علاقه دارد که منبعی برای تقویت عزت‌نفسش هستند. در روابطی که دارد، احساسات متقابل به‌شکل رفت‌وبرگشتی نیست زیرا طرف مقابل، بیش از هر چیز، وسیله‌ای برای تنظیم عزت‌نفس او محسوب می‌شود. همۀ این موارد نشان‌دهندۀ نقش محوری اختلال نارسیسم در شخصیت او هستند.
نارسیسم خودبزرگ‌بین و نارسیسم آسیب‌پذیر و سطح عملکرد روانی
برای درک این دو نوع نارسیسم، بهتر است که به بررسی سطح عملکرد روانی در هر مورد بپردازیم. تشخیص‌های کلاسیک، چه در روانکاوی و چه در روان‌پزشکی، عمدتاً ماهیتی دسته‌بندی‌شده دارند و بر نوع یا طبقه‌بندی اختلال مشاهده‌شده تأکید می‌کنند (وسواسی، فوبیک و غیره). امروزه، به تشخیص‌های بُعدی که میزان شدت اختلالات را در نظر میگیرند توجه می‌شود.
آثار کرنبرگ (۱۹۷۰) در تعیین معیارهای ارزیابی شدت اختلالات شخصیت پیشگام هستند. کرنبرگ سه متغیر را برای تعیین شدت یک اختلال در نظر می‌گیرد: هویت خود (انسجام در مقابل پراکندگی)، مکانیسم‌های دفاعی (بالغانه در مقابل بدوی)، و ارزیابی واقعیت (سالم یا آسیب‌دیده). بر اساس این متغیرها، کرنبرگ بین دو چیز تمایز قائل می‌شود: بین سازمان شخصیت نوروتیک (که در آن یک انعطاف‌ناپذیری دفاع‌گونه وجود دارد، اما «خود» منسجم است، مکانیسم‌های دفاعی بالغ هستند و حس ارزیابی واقعیت سالم است) و سازمان شخصیت مرزی (که در آن هویت پراکنده است، دفاع‌ها بدوی است و حس ارزیابی سالم است اما نوساناتی دارد)، و سازمان شخصیت سایکوتیک (که در آن فرد توانایی ارزیابی واقعیت را از دست داده است).
اختلالات نارسیسمِ معمولی بین سطح نوروتیک و مرزی قرار میگیرند (کرنبرگ و کلیگور، ۲۰۰۴). برخی اشکال خاص این اختلالات زمانی حادتر می‌شوند که با ویژگی‌های پارانوئید، ضداجتماعی و سادیسمِ همساز با ایگو همراه می‌شوند، مانند نارسیسم بدخیم (کرنبرگ ۱۹۸۴، ۱۹۸۶). برای برخی نویسندگان دیگر، اختلالات نارسیسم در دستۀ نورُزها قرار میگیرند، اما با غلبۀ جنبه‌های دوگانۀ کهن که منجر به تمایزیافتگی ناکافی از دیگران می‌شوند، که این امر دسترسی به ذهنیت فرد را دشوارتر می‌کند. اشکولنیک (1995b) بین نارسیسمی که به دنبال کمال است (که در سطح نوروتیک دیده می‌شود) و نارسیسم کهن (که در آن تمایز میان ایگو و غیرایگو دچار اختلال شده و با اضطراب مرگ مرتبط است) تمایز قائل می‌شود.
همان‌طور که سلمان اختر و تامسون (۱۹۸۲) اشاره می‌کنند، اختلالات نارسیسم ویژگی‌های مشترکی با سطح مرزی دارند، از جمله فقدان همدلی و استفاده از مکانیزم‌های دوپاره‌سازی، اما در برخی جنبه‌ها متفاوت هستند، از جمله وضعیت بهتر در انسجام «خود»، کنترل تکانه، کنترل پرخاشگری به خود و ثبات بیشتر در ارزیابی واقعیت.
این تمایزها عمدتاً به اشکال نارسیسم خودبزرگ‌بین مربوط می‌شوند که تنها اشکالی بودند که در گذشته در (DSM-IV) وجود داشتند. اما همان‌طور که دیدیم، امروزه توجه بیشتری به اشکال نارسیسم آسیب‌پذیر می‌شود. به همین دلیل، بخش سوم (چشم‌اندازهای آینده) در کتاب DSM-5 جایگزینی برای تشخیص اختلالات شخصیت ارائه می‌دهد که به دیدگاه پویشی نزدیک‌تر است. همزمان، سیستم‌های تشخیصی در حوزه روانکاوی نیز توسعه یافته‌اند که از برخی جهات، با این نسخۀ جایگزین در DSM-5 ارتباط نزدیکی دارند. این سیستم‌ها به درک بهتر آسیب‌پذیری‌های نارسیستی کمک می‌کنند.
همان‌طور که اسکودُل و همکاران (۲۰۱۵) اشاره کرده‌اند، در نسخۀ جایگزین اختلالات شخصیت که در بخش سوم DSM-5 ارائه شده برخی از مواردی که سازمان روانی آن‌ها نوروتیک است هم در این دسته‌بندی قرار میگیرند. در این چارچوب، اختلال شخصیت نارسیستی این‌گونه تعریف شده است: «ویژگی‌های اصلی این اختلال شامل عزت‌نفس ناپایدار و آسیب‌پذیر است که فرد سعی می‌کند آن را با جلب توجه و تأیید دیگران تنظیم کند. این اختلال ممکن است با خودبزرگ‌بینی آشکار یا پنهان همراه باشد.» (انجمن روان‌پزشکی آمریکا، ۲۰۱۳، ص. ۷۶۷) یکی از معیارهای اصلی تشخیص این اختلال مقیاس سطح عملکرد شخصیتی (LPFS) است که چهار حوزۀ اصلی شخصیت را ارزیابی می‌کند: دو حوزه مربوط به خود است: هویت و خودراهبری؛ و دو حوزه مربوط به روابط بین‌فردی است: همدلی و صمیمیت. برای اینکه فردی تشخیص اختلال شخصیت نارسیستی بگیرد، دست کم دو مورد از این چهار حوزه باید مشکل‌دار باشد. مثلاً، ممکن است هویت و خودراهبری او به دلیل عزت‌نفس ناپایدار و وابستگی بیشازحد به نظر دیگران دچار مشکل شود. از طرف دیگر، توانایی او برای همدلی و برقراری روابط صمیمی هم ممکن است آسیب دیده باشد. در چنین شرایطی، فرد به سختی می‌تواند واقعاً به دیگران علاقه‌مند شود، چون روابطش بیشتر در جهت تقویت احساس ارزشمندی خودش است، همان‌طور که درمورد خانم ب دیده می‌شود.
بر اساس این مقیاس، خانم ب دچار سطح متوسطی از اختلال در عملکرد شخصیتی است. یعنی مشکلات او از سطح نوروتیک فراتر رفته، اما هنوز به سطح مرزی نرسیده است. اگر از روش‌های تشخیصی دیگری که رویکرد روان‌پویشی دارد استفاده کنیم، مثل OPD-2 و PDM، فرمول‌بندی او احتمالاً به نتایج مشابهی می‌رسد، چون این سیستم‌های تشخیصی هم‌پوشانی زیادی دارند (برناردی و همکاران، ۲۰۱۶).
سیستم OPD-2 دیدگاه ارزشمندی از نظر تئوری و عملی ارائه می‌دهد چون میان مشکلات ناشی از تعارضات درونی و مشکلات ساختاری تفاوت قائل می‌شود. از این نظر، مشکلات نارسیستی ممکن است ناشی از تعارضات ناهشیار در سطح نوروتیک باشند، اما گاهی هم ممکن است مشکلاتی در عملکردهای ساختاری بنیادی وجود داشته باشد که روی تنظیم عزت‌نفس و نحوۀ ادراک فرد از خودش و دیگران تأثیر می‌گذارد. این تفاوت مهم است چون این مسئله که آیا بیمار قادر است در فضای تحلیل روی تعارضات ناهشیارش کار کند یا نه بستگی به میزان یکپارچگی این کارکردهای ساختاری دارد. این عملکردها شامل موارد زیرند: ظرفیت درک خود و دیگران، توانایی تنظیم عواطف در موقعیت‌های ترومازا، پردازش و بیان هیجانات، و برقراری ارتباط و تعامل با دیگران. این توانایی‌ها تحت تأثیر عوامل مختلفی مثل ویژگی‌های ذاتی، تجربیات ترومازا و سبک‌های دفاعی فرد شکل میگیرند و زیربنای روان‌شناختی کارکردهای ذهنی را می‌سازد. علاوه‌براین، این توانایی‌ها به فرد کمک می‌کنند که بتواند تعارضات درونی خود را در جریان تحلیل بیان کند و به شکل منظم روی آن‌ها کار کند. اما اگر این توانایی‌ها وجود نداشته باشند، روان‌درمانی باید ابتدا روی تقویت آن‌ها تمرکز کند.
اگر خانم ب بر اساس معیارهای OPD-2 ارزیابی شود، احتمالاً سطح یکپارچگی روانی او در حد متوسط خواهد بود، که با نتایج مقیاس LPFS نیز مطابقت دارد. این تمایز که آیا مشکلات فرد ناشی از تعارضات درونی است یا مشکلات ساختاری به درمانگر کمک می‌کند تا مشخص کند آیا می‌توان درمان را با بررسی تعارضات هسته‌ای ناهشیار شروع کرد، یا ابتدا باید روش‌هایی برای جبران ضعف‌های ساختاری پیدا کرد تا عملکرد روانی فرد بهبود یابد.
حال می‌توانیم وضعیت خانم ب را با خانم الف مقایسه کنیم. هر دو از اختلال شخصیت نارسیستی رنج می‌برند، اما ویژگی‌های‌شان فرق می‌کند. خانم الف ابتدا دچار نارسیسم خودبزرگ‌بینانه بود، اما با ظهور علائم افسردگی‌اش، جنبه‌های آسیب‌پذیر و پنهان شخصیت او نمایان شد. هر دو بیمار نسبت به انتقاد و ارزیابی منفی بسیار حساس بودند، اما واکنش‌های متفاوتی نشان می‌دادند. خانم ب از این حساسیت آگاه بود و برای محافظت از خودش از دیگران کناره‌گیری می‌کرد و با جنس مخالف رابطه برقرار نمی‌کرد. در مقابل، وقتی خانم الف از ضعیف‌بودنش احساس شرم می‌کرد، بلافاصله تلاش می‌کرد خلاف آن را نشان دهد: یعنی به شکل افراطی بر قدرت و ارزشمندی خودش تأکید می‌کرد. مثلاً برای اینکه احساس بهتری داشته باشد، نشان می‌داد که از دیگران خسته و دلزده است، یا حتی با خصومت‌ورزی شدید می‌گفت که می‌خواهد از همۀ آدم‌ها فاصله بگیرد چون همۀ مشکلاتش تقصیر دیگران است. در ارتباط با جنس مخالف نیز گاهی به دنبال روابط سطحی بود، ولی در نهایت آن افراد را تحقیر می‌کرد تا از این طریق، عزت‌نفسش را حفظ کند. با اینکه هر دو بیمار به تأیید دیگران نیاز داشتند، خانم الف تا قبل از فروپاشی روانی، کاملاً معتقد بود که تأیید دیگران را دارد. اما پس از فروپاشی، ترس شدیدی از طردشدن در او ظاهر شد. در مقابل، خانم ب به دنبال جلب توجه و تحسین دیگران نبود و بیشتر به دلیل ترس از شکست، خودش را کنار می‌کشید. درواقع، در یک مورد، دیگری به چشم ابزاری برای تسلط و برتری دیده می‌شد، و در مورد دیگر، دیگری منبع ترس و اضطراب بود.
از نظر ذهنی‌سازی _ یعنی توانایی‌ای که به فرد کمک می‌کند تا ذهن خود و دیگران را بهتر درک کند _ هر دو بیمار ضعف‌های قابل‌توجهی داشتند. خانم ب نمی‌توانست بفهمد چرا دیگران از عملکرد او ناراضی هستند، درحالیکه خانم الف در برابر هرگونه انتقاد، به‌شدت واکنش نشان می‌داد و هیچ فرصتی برای بازنگری در رفتار خود یا درک دیدگاه دیگران باقی نمی‌گذاشت و حتی اجازۀ برقراری رابطۀ صمیمی و واقعی را هم نمی‌داد. هر دو بیمار در تنظیم عواطف و حفظ عزت‌نفس خود مشکل داشتند، اما خانم ب این مشکل را با دوری از روابط اجتماعی حل می‌کرد، درحالیکه خانم الف با نمایش اغراق‌آمیز اعتمادبه‌نفس و تأکید بیشازحد بر خودش سعی در حل این مشکل داشت. اگرچه هر دو می‌توانستند تجربیات درونی خود را تا حدی بیان کنند و به حالت نمادین دربیاورند، اما توانایی آن‌ها در یکپارچه‌سازی جنبه‌های مختلف شخصیت‌شان، به‌ویژه جنبه‌های خودبزرگ‌بینانه و آسیب‌پذیر شخصیت‌شان، دچار مشکل بود. خانم ب، هرچندکه پراکندگی هویت او هنوز به سطح سازمان مرزی نرسیده بود، اما تصویری که از خود داشت و تجربه‌ای که از هویتش داشت به‌شدت آسیب دیده بود. در مقابل، عملکرد روانی خانم الف در شرایط بحرانی در سطح مرزی بود، یعنی نمی‌توانست تکانه‌ها و پرخاشگری‌اش را کنترل کند و به همین دلیل از مکانیسم‌های دفاعی بدوی استفاده می‌کرد. تحقیقات نشان می‌دهد که اختلال شخصیت مرزی با گذشت زمان بهبود می‌یابد (زانارینی و همکاران، ۲۰۱۰)، اما مشکلات اجتماعی این افراد معمولاً ادامه پیدا می‌کند (گاندِرسون و همکاران، ۲۰۱۱). این موضوع با نظریۀ OPD-2 نیز همخوانی دارد که می‌گوید آسیب‌پذیری‌های ساختاری ممکن است در شرایط استرس تشدید شوند، اما پس از آن در شرایط عادی تا حدی جبران می‌شوند. پیشرفت خانم الف نیز این موضوع را تأیید می‌کند. در جلسات تحلیلی، او توانست بسیاری از رفتارهایش را متعادل کند: به محل کارش بازگشت، نقش مادر را با ثبات بیشتری ایفا کرد، مصرف داروهایش را کاهش داد و برخی از روابط اجتماعی‌اش را احیا کرد. بااینحال، در همین نقطه ناگهان درمان را رها کرد، بدون اینکه نیازش به خودبزرگ‌بینی را تحلیل کند و روی روابط صمیمی‌اش کار کند.
شرم، تحقیر و افسردگی
نکتۀ جالب در هر دو بیمار ترس عمیق از تجربۀ شرم و تحقیر است، احساساتی که همیشه با افسردگی همراه است. کشف اشکال نارسیسم آسیب‌پذیر با مطالعات رشدی همخوانی دارد. این تحقیقات نشان داده‌اند که بی‌توجهی والدین به نیاز کودک برای دیده‌شدن و تأییدشدن چگونه بر شکل‌گیری شخصیت تأثیر می‌گذارد (ون بورن و میهان، ۲۰۱۵). سیستم‌های تنظیم‌کنندۀ شرم، که با آرمان‌های ایگو و سوپرایگو ارتباط دارند، از همان سال اول زندگی شکل میگیرند. ارتباط همدلانۀ کودک با والدین نوعی تحریک روانی در او ایجاد می‌کند که در سیستم عصبی خودمختار نمود می‌یابد و احتمالاً با احساس شعف درونی همراه است. اگر این هم‌آهنگی هیجانی با مراقب ناگهان دچار اختلال شود، کودک دچار احساس کمبود، ناکافی بودن و خلاء می‌شود. این تجربیات مبنای احساس شرم و حقارت در آینده هستند (آلن شور، ۱۹۹۱). این تروماهای نارسیستی خاص رشد سیستم‌های تنظیم‌کنندۀ درونی مثل آرمان‌های ایگو را مختل می‌کنند و در نتیجه، فرد در کنترل خلق و عزت‌نفسش دچار مشکل می‌شود (گونچار، ۱۹۹۳). این فرایند احتمال افسردگی و خالی‌شدن ایگو را افزایش می‌دهد.
گاربارینو افسردگی نارسیستی را ناشی از کاهش عزت‌نفس، بی‌اعتمادی به خود، اعتمادبه‌نفس پایین، ناامیدی و دلزدگی از زندگی می‌داند. برخلاف افسردگی‌هایی که ناشی از اندوه ازدست‌دادن یک ابژه است، در افسردگی نارسیستی آنچه از دست رفته ایگوی خود فرد است؛ ایگویی که با ایگوی آرمانیِ همه‌توان همانندسازی کرده.
این احساس تهدید علیه عزت‌نفس، به مثابۀ احساسی که فرد به خودش دارد در هر دو مورد ما، یعنی خانم الف و خانم ب، به وضوح دیده می‌شود. اما تفاوت آن‌ها در این است که ایده‌آل‌های شخصیتی‌شان نتوانسته‌اند به حدی رشد کنند که از ایگو در برابر نیازهای خودبزرگ‌بینانه‌اش محافظت کنند. درعوض، رشد ناکافی آرمان‌های ایگو باعث شده که آن‌ها همچنان یک ایگوی آرمانیِ همه‌توان را در خودشان حفظ کنند. زمانی که ایگوی آرمانی آسیب می‌بیند، فرد برای بازیابی آن به دنبال انتقام می‌رود، چون احساس می‌کند که در حق او ظلم شده است. خانم الف گاهی احساس می‌کرد به آرمان‌هایش نزدیک شده است، اما به محض اینکه این احساس را از دست می‌داد، آن را حمله‌ای به شأن خودش تلقی می‌کرد که منجر به احساس حقارت و غیظ نارسیستی می‌شد. این دو احساس ابزاری برای بازگرداندن قدرت و برتری او بر دیگران بود. زوکرفلد (۲۰۱۴) این پدیده را «کمبود همراه با زخم نارسیستی» می‌نامد که هم ساختار ذهنی فرد را دربرمی‌گیرد و هم الگوهای ارتباطی او با دیگران را شکل می‌دهد. به گفتۀ موریسون، غیظ واکنشی به احساس شرم است. تحقیر و سرزنشی که خانم الف نسبت به همسرش داشت درواقع همانندسازی فرافکنانۀ شرم بود. در مقابل، خانم ب وقتی مورد تحقیر قرار می‌گرفت و احساس می‌کرد که دیگران او را تحسین نمی‌کنند، به خلوت خود پناه می‌برد و تلاش می‌کرد با کمال‌گرایی زخم‌هایش را التیام دهد. از دیدگاه موریسون، تحقیر در هر دو بیمار پاسخی به تجربۀ شرم بود، شرمی که از درک نواقص و ضعف‌های خود فرد و احساس حقارت درمقابل دیگران ناشی می‌شد.
از لحاظ آماری، گرایش به احساس شرم با نارسیسم آسیب‌پذیر ارتباط، نه با نارسیسم خودبزرگ‌بین (هیبارد، ۱۹۹۲). یک سازوکار دفاعی نارسیستی موفق جایی برای شرم باقی نمی‌گذارد و فرد مدام به دنبال تأیید و تحسین دیگران می‌رود تا از مواجهه با این شرم بگریزد (هیبارد، ۱۹۹۲). ارزیابی میزان قدرت این دفاع‌های خودبزرگ‌بینانه اهمیت دارد، به‌ویژه زمانی که همساز با ایگو هستند چون می‌توانند مسیر درمان را تعیین کنند. این موضوع در تحلیل خانم الف هم نقش مهمی ایفا کرد. هرچه میزان آشفتگی او کمتر می‌شد، احساس شرم شدیدی که هنگام ابراز ضعف‌هایش در جلسات درمانی تجربه می‌کرد بیشتر نمایان می‌شد.
در نارسیسم آسیب‌پذیر، همیشه قضاوت دیگران در خط مقدم قرار ندارد. لازم است به رابطۀ بین رنج نارسیستی، قضاوت سوپراگو، و گرایش به خودآزاری (مازوخیسم) توجه کنیم. یک نمونۀ بالینی کوتاه می‌تواند این موضوع را روشن کند.
خانم جیم هم، مانند خانم ب، می‌ترسد از اینکه در جمع قرار گیرد چون پیشاپیش تصور می‌کند که اگر عملکرد بی‌نقصی در جمع نداشته باشد، دچار احساس شرم می‌شود. اما تفاوت او با خانم ب در این است که او در کار خود بسیار توانمند است و سطح بالای توانایی ذهنی‌سازی او باعث شده انتظاراتی را که دیگران از او دارند به‌خوبی متوجه شود و در نتیجه، آدم موفقی باشد. اما او نمی‌تواند از موفقیت‌هایش لذت ببرد یا موفقیت‌هایش را در تصویری که از خودش دارد بگنجاند. او احساس می‌کند یک فریبکار است و بابت تحسین‌هایی که از او می‌شود احساس گناه می‌کند چراکه خودش را شایستۀ آن نمی‌داند. موفقیت‌هایی که زمانی برایش دست‌نیافتنی بودند به‌محض دستیابی در نظرش بی‌ارزش می‌شوند یا آن‌ها را به شانس نسبت می‌دهد. درنتیجه، همیشه باید به دنبال چالش‌های جدیدی باشد، اما این چالش‌ها هم هرگز برای ایجاد عزت‌نفسش کافی نیستند. خانم ب از این می‌ترسد که دیگران تأییدش نکنند، اما خانم جیم خودش را دائم در معرض قضاوت‌های درونی خودش قرار می‌دهد. در روند درمان، او این انتقادات درونی را به حرف‌هایی که از کودکی از جانب مادرش شنیده ربط می‌دهد. اما مشکل اصلی، در زمان حال، مادر واقعی او نیست و حتی شدت انتقادات مادر واقعی‌اش به اندازۀ مادر درونی‌اش نیست. وقتی از او پرسیده می‌شود که آیا واقعاً باور دارد که موفقیت‌هایش بی‌ارزش‌اند، او تردید می‌کند. می‌داند که این موفقیت‌هایش ارزشمندند، اما منتقد درونی‌اش همواره بازی را می‌برد. صدای خود او و عملکردهای ایگوی سالمش در جنگ با این صدای منتقدانۀ مادرش که حالا در ذهنش تشدید هم شده، قدرت کافی را ندارند و نبرد را می‌بازد. همان‌طور که فروید (۱۹۲۴) اشاره می‌کند، این جنگ زمانی سخت‌تر می‌شود که سادیسم سوپرایگو _ که خودبزرگ‌بینی در آن نهفته است _ با مازوخیسم ایگو ترکیب می‌شود چون ایگو پرخاشگری را به خودش برمی‌گرداند و این اتفاق به‌شدت روی عزت‌نفس تأثیر می‌گذارد. در چنین مواردی، فرد به خودش اجازه می‌دهد که به موفقیت‌های بیرونی دست یابد، اما این فقط گام اول است؛ نباید فراموش کرد که نبرد اصلی این است که فرد باید این موفقیت‌ها را در تصویری که از خودش دارد یکپارچه کند و بعد بتواند لذت مشروع ناشی از این موفقیت‌ها را بچشد.
بحث پایانی
تمایز بین دو شکل نارسیسم خودبزرگ‌بین یا پوست‌کلفت و نارسیسم پوست‌نازک یا آسیب‌پذیر به درک بهتر برخی ویژگی‌های بالینی، نظری و درمانی جالب این پدیده کمک می‌کند.
ما این پرسش را مطرح کردیم که آیا نارسیسم آسیب‌پذیر و نارسیسم خودبزرگ‌بین دو نوع بیماران را توصیف می‌کنند یا صرفاً دو جنبه از نارسیسم هستند که در همۀ افراد به درجاتی وجود دارد. بررسی نمونه‌های بالینی نشان می‌دهد که هر دو پاسخ تا حدی درست هستند. خانم الف و خانم ب اشکال متفاوتی از آسیب‌شناسی نارسیستی را نشان می‌دهند که از نظر بالینی تفکیک آن‌ها مفید است. اما از نظر روان‌پویشی و آسیب‌شناسی روانی، هر دو مورد ویژگی‌های مشترکی در زمینۀ خودبزرگ‌بینی و آسیب‌پذیری دارند. این جنبه‌ها که در برخی موارد شبیه و در برخی دیگر متفاوت‌اند مسیر کار تحلیلی را مشخص می‌کنند.
وقتی خودبزرگ‌بینی خانم الف فروریخت، جنبه‌های آسیب‌پذیرش نمایان شد، اما کیفیت آسیب‌پذیری او با آسیب‌پذیری خانم ب فرق می‌کرد. در خانم الف موضوع فراتر از یک پوست نازک بود، انگار یک زخم باز پدیدار شد که خودش را در قالب افسردگی و عدم تنظیم عواطف و رفتارهای بی‌ثباتی نشان می‌داد که سطح عملکرد روانی او را تحت تأثیر قرار می‌داد. او برای فرار از احساس حقارت، دیگران را تحقیر می‌کرد و البته به خودش هم انتقادهای شدیدی می‌کرد و رفتارهای خودتخریب‌گرانه هم انجام می‌داد.
این مسئله بر نحوۀ مدیریت درمان تأثیر می‌گذارد. خانم الف تا زمانی حاضر به پذیرش درمان است که درمان به او کمک می‌کند کنترل زندگی‌اش را دوباره به دست بگیرد. اما فراتر از این نقطه، درمان برای او تبدیل می‌شود به منبع جدیدی از تحقیر. این موضوع کار تحلیلگر را دشوار می‌کند و چالش‌های انتقال متقابل را افزایش می‌دهد. تحلیلگر باید ارتباط همدلانه را حفظ کند، حتی زمانی که بیمار او را در جایگاه ثانویه و بی‌نام‌ونشان، یا صرفاً به‌عنوان محل تخلیۀ فرافکنی‌هایش قرار می‌دهد. در چنین شرایطی، ماندن در جایگاه تحلیلگر سخت می‌شود و باید آگاه بود که بیمار ممکن است ترجیح دهد خودبزرگ‌بینی‌اش را حفظ کند، نه اینکه آن را تحلیل کند. همان‌طور که درمورد خانم الف دیدیم، او در نهایت جلسات تحلیل را رها کرد.
درمورد خانم ب، می‌توان فرض کرد که نیاز او به اطمینان‌خواهی باعث می‌شود که درمانش را ادامه دهد، اما او احتمالاً مقاومت شدیدی در برابر تحلیل رنج نارسیستی‌اش دارد. او هم، مانند خانم الف، ممکن است درمان را نیمه‌کاره رها کند، اما در اینجا یک خطر دیگر هم هست: اگر تحلیلگر نتواند معنای رنج نارسیستی او را به‌درستی تشخیص دهد، ممکن است در نقش یک مادر گرم و حمایتگر قرار بگیرد که بیشازحد از حساسیت بیمار مراقبت می‌کند و مشکلات او را به عوامل دیگری نسبت می‌دهد. درحالیکه در نارسیسم خودبزرگ‌بینانه مقاومت در برابر تحلیل آشکار است، در نارسیسم آسیب‌پذیر ممکن است بن‌بستی در سکوت ایجاد شود. در این شرایط، درمان عملاً بی‌اثر و البته بی‌‌انتها می‌شود چون این تحلیلگر است که منبع تأمین نیازهای نارسیستی بیمار می‌شود_ نیازهایی که بیمار جرئت طلب‌کردن آن‌ها را از دنیای بیرون ندارد. پس باید این پرسش را مطرح کنیم که تا چه حد عملکرد نهادهای روانکاوی (و بسیاری از نهادهای دیگر) ممکن است تحت تأثیر همین نارسیسم آسیب‌پذیر تحلیل‌نشده قرار گیرد. مثلاً این مسئله می‌تواند توضیح دهد که چرا در بحث‌های علمی بسیار سخت است که فرد ایده‌های شخصی‌ای را ارائه دهد که با جریان فکری غالب در آن زمان سازگار نیست، و چرا اختلاف‌نظرهای علمی دربارۀ ارزش برخی ایده‌ها یا نظریه‌پردازان اغلب به‌عنوان حملۀ شخصی تلقی می‌شود.
وقتی تحلیلگر تلاش می‌کند نارسیسم آسیب‌پذیر را بررسی کند، ممکن است در افرادی که به نظر می‌رسد تنها حساسیت و شکنندگی داشته باشند، علائم نارسیسم پوست‌کلفت را ببیند. یا حتی به‌جای این سرسختی، با پوستی سخت اما لغزنده یا پوشیده از خار روبه‌رو شود. مثلاً بعید است که خانم ب به‌راحتی از کمال‌گرایی‌اش دست بکشد، چرا که این ویژگی برای او معنا و کارکردی مهم دارد. او احتمالاً در برابر این موضوع مقاومت نشان می‌دهد، فرار می‌کند، حمله می‌کند یا دچار بازداری می‌شود. به همین سیاق، نمی‌توان انتظار داشت که خانم جیم از صدای سوپرایگوی سخت‌گیرش دست بردارد، چراکه او با ابژۀ مادرانه‌ای که در آرمان‌های خودش درون‌فکنی کرده است رابطه‌ای آمیخته با عشق مازوخیستی برقرار کرده است. شاید اصطلاح «ژوئیسانس» که لکان به کار می‌برد توصیف مناسبی برای این ترکیب رنج و لذت باشد که در آن همیشه نوعی تخطی و فراتررفتن وجود دارد. این وضعیت نه‌فقط در دستیابی به موفقیت‌های بیرونی دیده می‌شود، بلکه در امکان اینکه فرد بتواند ارتباط لذت‌بخشی با دیگران برقرار کند هم وجود دارد.
از دیدگاه فراروان‌شناسی، زمانی از نارسیسم صحبت می‌کنیم که فرد در رابطه با عزت‌نفسش روی خودش سرمایه‌گذاری روانی می‌کند. این سرمایه‌گذاری می‌تواند از نظر موضوعی، پویشی یا اقتصادی جایگاه‌های مختلفی داشته باشد که همگی این‌ها با بازنمایی‌های ابژه ارتباط دارند (برناردی، دیاز روسلو و اشکولنیک، ۱۹۸۲). این پیوند درونی برای درک دو قطب نارسیسم خودبزرگ‌بین و آسیب‌پذیر اهمیت دارد چراکه این دو در نقطۀ تلاقیِ فرایندهای پیوند و گسست قرار میگیرند و بنیان رابطۀ خود با دیگری را می‌سازد. برای فهم چگونگی شکل‌گیری ذهنیت و بیناذهنیت در نوزاد، باید به تجربیات او هم در زمینۀ «خود با دیگری» و هم در زمینۀ «خود در برابر دیگری» توجه کرد (استرن، ۱۹۸۵). تنظیم عواطف شدید مرتبط با سیستم‌های دلبستگی نیازمند رشد همزمان حس ارزشمندی فردی و خودمختاری، در کنار داشتن پیوند با دیگران است (ِامده، ۱۹۸۸). این سیستم‌های تنظیم‌کننده صرفاً از فرایندهای درون‌روانی شکل نمی‌گیرند، بلکه محصول تنظیمات متقابل و تعاملی بین کودک و مراقبان او هستند (بیب و لاکمن، ۱۹۸۸). این تعاملات هم ذهن را می‌سازند و هم می‌توانند آن را دچار آشفتگی کنند. مثلاً، بازتاب‌دادن احساسات کودک از سوی والدین برای رشد کودک ضروری است، اما اگر این بازتاب ناکافی باشد، باعث اختلال در او می‌شود و می‌تواند به آسیب‌پذیری‌های نارسیستی (کوهوت، ۱۹۷۱) یا پدیدۀ «ازخودبیگانگی» (فوناگی و تارگت، ۲۰۰۰) منجر شود. ما در اینجا نمی‌توانیم به جزئیات ارتباط میان دلبستگی، بازتاب‌دادن والدین، و نارسیسم بپردازیم، اما باید تأکید کنیم که در طول رشد، تعادل دیالکتیکی میان تأییدی که فرد از درون خود دریافت می‌کند و تأییدی که از دیگران دریافت می‌کند ضروری است. این دیدگاه‌ها به ما کمک می‌کنند بفهمیم چرا بسیاری از روان‌کاوان معاصر بر اهمیت چرخه‌های توافق و اختلاف، و گسست و ترمیم، هم در فرایند تحلیل و هم به‌طور کلی در روابط انسانی تأکید دارند.
دشواری هماهنگ‌کردن درکی که فرد از خودش دارد و درکی که از دیگران دارد فقط به دلیل دوپاره‌سازی دفاع‌گونه نیست، بلکه بیشتر به علت سختی یکپارچه‌سازی گرایش‌های متضاد روان در جریان دوقطبی‌های شکل‌گرفته در فرایند رشد است. این دوقطبی‌‌ها از دیدگاه‌های نظری و بالینی مختلف مورد بررسی قرار گرفته‌اند. بلت (۲۰۰۴) به دوقطبی بین نیاز به تعریف خود (نیازهای درون‌فکنی) و نیاز به برقراری رابطه (نیازهای اتکا به دیگران) اشاره می‌کند. این دو بعد شخصیت، که در روند رشد سالم مکمل یکدیگرند، در وضعیت‌های آسیب روانی معمولاً در تضاد هم قرار میگیرند (شاهار، بلت و فورد، ۲۰۰۳). تفاوتی که تا حدی با این دیدگاه مرتبط است در کار لا‌فارژ (۲۰۰۸) دیده می‌شود. او به دو شیوۀ شناخت خود اشاره می‌کند: یکی مستقیم و دیگری از طریق دیگران. لا‌فارژ دربارۀ بیماری توضیح می‌دهد که در آغاز تحلیل، برای ساختن یک روایت از خود، به دیگران نیاز داشت (و در جلسۀ درمان، به تحلیلگر نیاز داشت). اما به تدریج و در جریان تحلیل، این خانم توانست میان این شناختِ وابسته به دیگران و روایت‌هایی که بر پایۀ تجربه‌های درونی خودش شکل می‌گرفت تعادل برقرار کند. برای این تغییر، لازم بود که روایت شخصی بیمار با روایت تحلیلگر وارد تعارض شود. شکل‌گیری داستان شخصی او نه‌تنها به معنای ناارزنده‌سازی نارسیست‌گونۀ تحلیلگر نبود، بلکه نشان‌دهندۀ رشد ظرفیت تأمل‌گری او و نیازش به حفظ حریم خصوصی‌اش در فضایی از احترام متقابل بود (لا‌فارژ، ۲۰۰۸، ص ۱۹۵). از منظر عصب‌روان‌کاوی هم، تصویر بدنی انسان تحت تأثیر یک دوگانۀ بنیادی قرار دارد: از یک سو، تصویری از «بدن بیرونی» که از طریق گیرنده‌های حسی و آینه شکل می‌گیرد، و از سوی دیگر، تصویری از «بدن درونی» که از طریق حسگرهای داخلی دریافت می‌شود. در آینده به این موضوع خواهیم پرداخت.
این رویکرد که بر رابطۀ خود و دیگری تأکید دارد برای نظریه‌هایی ارزشمند است که به نقش دیگری (هم درونی و هم بیرونی) اهمیت ویژه‌ای می‌دهند. نارسیسم خودبزرگ‌بین و نارسیسم آسیب‌پذیر روی موقعیت‌هایی تأکید می‌کند که در آن، اجزای مختلف بازنمایی خود قادر به تشکیل یک کل یکپارچۀ درونی که با دیگران ارتباط دیالکتیکی داشته باشد نیستند. مفهوم «حلقۀ رابط» که توسط پیشون-ریویر، بِلگر، و بارانژه (برناردی و برناردی، ۲۰۱۲) مطرح شده، به وجود دیالکتیکی میان ایگو و دیگری، میان واقعیت درونی و بیرونی، و میان هشیار و ناهشیار اشاره دارد. وقتی این روابط ویژگی دیالکتیکی‌شان را از دست می‌دهند، فرایند روانی متوقف می‌شود و یکی از دو قطب بر دیگری غلبه می‌یابد. در این شرایط، فرد یا صرفاً به نیازش برای تعریف‌کردن خودش توجه می‌کند و دیگران را نادیده می‌گیرد و در روایت شخصی خود گرفتار می‌شود (در نارسیسم خودبزرگ‌بینانه)، یا در نقطۀ مقابل قرار می‌گیرد، یعنی کاملاً به نگاه دیگران وابسته می‌شود، به‌گونه‌ای که فقط خودش را از چشمان دیگران می‌بیند (در نارسیسم آسیب‌پذیر). کارت‌رایت (۲۰۱۶)، از دیدگاه بیونی، می‌گوید شرم همزمان با شکل‌گیری خود ظاهر می‌شود، یعنی در فضای بین گرایش‌های خودمحورانه و جامعه‌محور. اما زمانی که این دو گرایش به درستی یکپارچه نشوند، شرم فلج‌کننده می‌شود. در اینجا، نه‌تنها با فقدان خودبزرگ‌بینی مواجه‌ایم، بلکه مجموعه‌ای از هیجانات مانند شکست، ضعف، بی‌آبرویی، خیانت، طرد شدن، تحقیر و سرافکندگی هم شکل می‌گیرد که با حس ناکافی بودن و کم‌ارزش شدن و ناارزنده‌شدن در نگاه دیگران پیوند خورده‌اند. این وضعیت باعث می‌شود که فرد به ویژگی‌های اساسی ایگو و اصل وجودش تردید کند (بیون، ۱۹۹۲؛ کارت‌رایت، ۲۰۱۶). در این حالت، ایگو وابسته می‌شود به نگاه دیگری و ارتباطش را با منابع حمایت درونی خودش از دست می‌دهد.
دیالکتیک میان «ایگو» و «دیگری» و دشواری‌های حفظ آن در عمل، بسته به سطح کارکرد روانی فرد، به شکل‌های متفاوتی ظاهر می‌شود. در افرادی که سطح عملکرد روانی آن‌ها سالم است، ممکن است گرایشی به سمت «نارسیسم پوست‌نازک» یا «نارسیسم پوست‌کلفت» دیده شود، اما بدون اینکه تعادل میان نیاز به ارزش‌گذاری خود و ارزش‌گذاری دیگران (و همچنین دریافت ارزش از سوی آن‌ها) از بین برود. در چنین شرایطی، امکان بازی «برد-برد» فراهم می‌شود که در آن، نوعی حس «ما» شکل می‌گیرد (اِمده، ۲۰۰۹). در این بازی‌ها، زخم‌های نارسیستی اجتناب‌ناپذیر است، اما منابع درونی و بین‌فردی امکان التیام آن‌ها را فراهم می‌کنند. در سطح روانی نوروتیک، تعادل بین خود و دیگری تحت تأثیر انعطاف‌ناپذیری دفاع‌گونه دربرابر تعارض‌های ناهشیار قرار می‌گیرد. در نتیجه، فرد درگیر دوراهی‌هایی می‌شود که در یک سو، تأیید خود را به بهای نادیده گرفتن دیگران دنبال می‌کند و در سوی دیگر، در تلاش برای راضی نگه‌داشتن دیگران، خود را نادیده می‌گیرد. در اختلالات نارسیستی، این دوگانگی‌ها فاقد واسطه‌گری‌های دیالکتیکی است، درنتیجه تشدید می‌شوند. به همین دلیل، پیداکردن نقطۀ تعادلی میان ارزش‌گذاری از سوی خود و ارزش‌گذاری از سوی دیگران بسیار دشوار می‌شود. این وضعیت تأثیر عمیق‌تری بر کارکرد روانی فرد دارد، بیش از آنچه در نِورز کلاسیک دیده می‌شود.
درنهایت، در افرادی که دارای آسیب‌پذیری‌های ساختاری مرتبط با سطح روانی مرزی هستند هم تعریف خود و هم روابط بین‌فردی با چالش‌های جدی روبه‌رو می‌شود. چنین بیماری قادر به تنظیم احساس ارزشمندی خود نیست و گاهی حتی نمی‌تواند به‌درستی از خودش مراقبت کند. توانایی برقراری ارتباط نیز مختل می‌شود، به‌طوری که روابط صمیمانه و احساس همدلی شکل نمی‌گیرد چون این افراد ممکن است یک لحظه دیگران را سرد و دور ببینند و لحظۀ بعد، آن‌ها را بیشازحد نزدیک و مزاحم حس کنند.
می‌خواهیم نکتۀ پایانی را به جنبۀ درمانی اختصاص دهیم. دیدیم که پدیده‌های نارسیستی طیفی از احساسات را در بر میگیرند که از احساس بیارزشی و شرم تا احساس خودبزرگ‌بینی و داشتن قدرت بر دیگران را شامل می‌شود. کوهوت بر اهمیت درک همدلانه در تحلیل نارسیسم تأکید می‌کند. اما همدلی صرفاً به معنای همدردی با بیمار نیست. همان‌طور که کرنبرگ توضیح می‌دهد، همدلی به این معناست که بتوانیم به احساساتی که ممکن است ما را ناراحت یا منزجر کنند، مانند پرخاشگری یا میل به ویرانگری، نزدیک شویم و آن‌ها را از درون تجربۀ بیمار درک کنیم. نارسیسم، چه نارسیسم پوست‌نازک و چه نارسیسم پوست‌کلفت، ظرفیت ما درمانگران برای همدلی را به چالش می‌کشد _ هم همدلی با خودبزرگ‌بینی و هم با ترس از شرم و تحقیر. چنین بیمارانی اغلب ما را در موقعیتی قرار می‌دهند که انگار در میدان مین قدم می‌زنیم، میدانی که در آن ناتوانی در همدلی می‌تواند طوفان‌های انتقالی به راه بیندازد یا حتی روند درمان را به خطر بیندازد. بااینحال، می‌توان گفت که این مناطق پرتنش فقط در بیمار نیست، بلکه در انتقال متقابل ما نیز وجود دارند چون ما هم در معرض احساساتی قرار می‌گیریم که معمولاً برای ما تعارض‌آمیزند. از این منظر، درک جنبه‌های خودبزرگ‌بینانه و آسیب‌پذیر در خودمان، و شناخت غرور و شرم درونی‌مان، می‌تواند به ما کمک کند که این احساسات را بهتر در بیماران تحلیل کنیم.
منبع:
thin-skinned or vulnerable narcissism and thick-skinned or grandiose narcissism: similarities and
differences
Ricardo Bernardi & Mónica Eidlin
نارسیسم پوست‌نازک یا آسیب‌پذیر و نارسیسم پوست‌کلفت یا خودبزرگ‌بین
